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不同意调解协议书大全(19篇)

时间:2023-11-08 09:56:14 作者:琉璃 不同意调解协议书大全(19篇)

在商务领域中,合同协议被广泛应用,可以规范双方的权益和责任。想要写一份完美的合同协议,下面的范文可以为您提供灵感和指导。

调解协议书

乙方(工人):

姓名:________。

性别:____。

年龄:____。

身份证号码:________。

乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写:____________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向支付一次性补助金,合计人民币________元(大写:____________)。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章:________。

乙方签字:________。

时间:____年____月____日。

时间:____年____月____日。

见证人:________。

调解协议书

编号:。

当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事实:。

本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):。

当事人(签名):。

办案民警:。

(第一联:存根;第二联:送当事人;第三联:送当事人)。

调解协议书

调解主持人:________,________律师事务所律师。

被调解人(立约人):张________,男,________年________月________日生,汉族,________公司职工,住________。

被调解人(立约人):李________,女,________年________月________日生,汉族,________公司职工,住________。

被调解人张________、李________在________律师事务所________律师主持下,就双方离婚纠纷,达成协议如下:

一、被调解人张________、李________均自愿解除婚姻关系。

二、被调解人张________、李________的女儿张________由李________抚养,张________每月给付女儿张小芳生活费、教育费、医疗费共计________元,到张________大学毕业为止。

三、位于________市________小区________号楼________单元________室住房的使用权及所有权,均归李________所有。由李________支付张________住房补偿费一万元整。

五、原家中所有的电器、家具等用品,归李________所有。

六、本协议签署之日以前,张________、李________各自所负的债务,由各自负责偿还。

七、本协议一式四份,张________、李________各持一份,交________人民一份,________律师事务所存档一份。

调解协议书

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿经过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情景:

二、甲、乙双方确认如下基本事实:

三、甲方整个治疗过程中所有行为均贴合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、研究到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议资料已经充分理解。

七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

甲方:__________乙方(或授权代理人):__________。

日期:__________日期:__________

调解协议书

赵_,男,汉族,现年24岁,铜厂村委会大河边村村民。

大河镇大水昝煤矿。

案由:20_年10月10日,大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡,大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验,全身无伤痕、无中毒迹象,排除他杀、自杀、投毒等人为因素,经征求死者家属意见,不作医学鉴定,初定为疾病意外死亡,大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处,死者亲属申请法律援助并获得批准,自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;。

三、双方自协议签字之日起,由亲属领尸离矿,择日安葬;。

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;。

七、本协议书一式三份,大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字:

日期:

调解协议书

农历20xx年3月12日××和×××在汝南埠镇三里桥打架一事,甲乙双方经过友好协商,达成以下协议:

一、乙方愿意一次性付给甲方医疗费用。

二、甲乙双方表示无异议,甲方承诺以后不再追究乙方一切法律职责和经济职责,并且不再追究打架对方的一切法律职责和经济职责。

三、此协议一式叁份,双方签字后生效,均不得反悔。

甲方:

乙方:

日期:

调解协议书

经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就2011年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币__________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何职责。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议资料甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方:__________;__年__月__日。

乙方:__________;__年__月__日。

见证人:__________;__年__月__日。

调解协议书

受害人:某某,男,汉族,年 月 日出生,身份证号码: 住址:

侵害人:某某,男,汉族, 年 月 日出生,身份证号码: 住址:

年 月 日下午,x某某因纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右手手臂受伤。 年 月 日,x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局治安拘留。

由于x某某的过错行为,已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失,对此,x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以资双方共同信守:

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

3、x某某应在本协议签订之日起 日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,梁某某也不再以诉讼、非诉等方式追究韩某某的民事责任。

4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度,对x某某的故意伤害行为给予谅解,并同意并请求公关机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、如果上述双方有任何一方违约,则:对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿(包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费)的权利;对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用,并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议,由甲乙双方友好协商解决,协商解决不成时,任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

6、本协议一式三份,由双方各执一份,呈交xx区公安局一份存档一份。

受害人: 签订时间: 年 月 日

侵害人: 签订时间: 年 月 日

签订地点:

二o一x 年 月 日

调解协议书

20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;

该款在本协议签署时一次性支付。

甲方和乙方表示互相原谅对方;

三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

甲方:

乙方:

日期:

日期

调解协议书

20__年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。

三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

甲方: 乙方:

日期: 日期

调解协议书

甲方:

乙方:

根据《刑事诉讼法》等法律的'相关规定,现就甲方q####j乙方的犯罪行为,达成如下和解协议,以供双方共同信守。

一、因甲方的q####j行为给乙方精神上造成了永久无法消失的痛苦,给乙方生活上造成巨大的阴影,甲方答应向乙方赔偿人民币x元(大写:人民币伍万元整)。

二、乙方在收到上述赔偿款后,乙方及其家属不再向法院提起刑事附带民事诉讼,以及向甲方出具谅解书。

三、甲方应向乙方赔礼道歉,甲方出狱后,不得对乙方及其家属进行打击报复,否则乙方将采取法律手段维护自身的权益。

四、甲方应于本协议签订时,即向乙方支付人民币x万元,逾期未支付的,此协议作废,乙方及其家属仍可法院提起刑事附带民事诉讼以维护自身的权益。

甲方(签字) 乙方(签字)

调解协议书

申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。

法定代理人/指定代理人:×××,……。

委托诉讼代理人:×××,……。

申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。

法定代理人/指定代理人:×××,……。

委托诉讼代理人:×××,……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项:

确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。

事实和理由:

××××年××月××日,申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解,达成了如下调解协议:……(写明调解协议内容)。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议,没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的,愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

××××人民法院

附:调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日

【说明】

1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定,供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内,共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。

2.申请人是法人或者其他组织的,写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3.申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。

4.当事人口头申请的,人民法院应当记入笔录,并由当事人签名、捺印或者盖章。

5.当事人申请司法确认调解协议,应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明,以及与调解协议相关的财产权利证明等材料,并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信息。当事人未提交上述材料的,人民法院应当要求当事人限期补交。

调解协议书

交警部门达成的协议书是否应认定为合法有效给予维持,是司法实践中众说不一的问题。交通肇事行为中因肇事司机侵权行为而引起的赔偿,使双方当事人之间产生了债权债务法律关系。而赔偿调解协议书的签订,又使双方原有的债权债务法律关系转化为一种合同法律关系。因此,自协议书签订之日起,当事人双方之债权债务关系不再受侵权行为法的调整,而由合同法予以调整。既然由合同法调整,那么依据《中华人民共和国合同法》52条:一方以欺诈,胁迫的手段订立合同,损害国家利益或恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益或以合法形式掩盖非法目的,合同无效。

因此,只要原协议是在双方自愿的情况下协商签订的,订立合同时不存在上述无效情形或合同法规定的其他可撤消和可变更的情形,原协议都应当认定为合法有效成立的,应予认定有效。同时,依据《合同法》91条的规定:债务已经按照约定履行的,合同的权利义务终止。因此一旦一方当事人将协议中的赔偿义务履行完毕,协议双方当事人之间的法律关系即告消亡,当事人不得再行反悔,法院对此也不应该给予支持。

首先,原协议订立时如果存在法律规定的可变更或可撤消的情形的,当事人可以反悔要求撤消或变更原协议。

我们知道,协议书是双方当事人设立,变更,终止其权利义务的协议,是合同。依据《合同法》第54条:因重大误解和显失公平订立的合同以及一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,属可撤消和可变更的合同。因此,交警部门的协议书如果存在上述情况,当事人是可以申请变更或撤消的,即可以反悔的。但反悔一方其诉讼之案由应为撤消和变更协议而不是本案当事人提出的人身损害赔偿。

其次,合同显失公平的正确认定。

实践中,对欺诈,胁迫或乘人之危及重大误解比较好把握和认定,笔者在这里就不加赘述,仅对显失公平的协议作以阐述。

最高人民法院在《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第72条中规定:“一方当事人利用优势或者利用对方没有经验,致使双方的权利与义务明显违反公平、等价有偿原则的',可以认定为显失公平。”也就是说显失公平的合同是指一方在紧迫或缺乏经验的情况下而订立的明显对自己有重大不利的合同。它具有以下法律特征:

1、此种合同对双方当事人明显不公平。一方要承担更多的义务而享受极少的权利或者在经济利益上要遭受重大且失,而另一方则以较少的代价获得较大的利益,承担极少的义务而获得更多的权利。

2、该合同是在一方利用优势或利用对方没有经验实施的。也就是说一方利益的受损,是由另一方的故意行为,即利用对方没经验或利用自己的优势造成的。如果一方利益受损,但并不是由对方故意为上述行为而造成的,不属于显失公平的情况。

调解协议书

甲、乙双方因履行________年____月____日签订的协议书而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。

双方一致(可选择):

1、选定先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项(可选择):

1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的,双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。

甲方(盖章):________

乙方(盖章):________

代表(签字):________

代表(签字):________

________年____月____日

________年____月____日

调解协议书

在签订协议之前,我们先说说咱们新蔡仁义巷的故事,权作规劝两家以和为贵。仁义巷位于新蔡老城西街中段北侧。据传该巷形成于明代,曾有一段被人称颂的故事。新蔡为故吕国。春秋时为蔡国,属楚辖地。是南北要道,殷商富贾,来往频繁之处。明代中期,商业兴起,湖北、湖南、广东旅居新蔡之商人,在此合建“湖广会馆”。馆址位于老城西街中段北侧,(即今服务公司院)西与曹家大院(即今城关三完小)一墙之隔为曹家近邻。后来两家的界墙因年久失修而倒塌,双方都认定界墙为各自祖先所建,从而发生了界墙所在地主权的纠纷。两家均据理而争,各不相让。新蔡名绅富户,分别偏袒一方,加剧了双方争闹。此案经过县府好久审理不清。

此后,曹氏将其事捎信诉之于本家在京官居都察院右副都御史的曹凤,而曹凤以睦邻为百年大计,即在书信上批曰:“千里捎书为一墙,让出几尺有何妨,万里长城今尚在,不见当年秦始皇”。曹氏收到回信后,遵照而行,主动让出三尺地面,并立墙为界。湖广会馆主事,视之醒悟曰:“早知今日事,何必有当初!”即效仿之,也后退三尺,另立界墙。事后两家宴请达官、士绅,互表歉意,主动和好。从此就在这里出现宽六尺,长达三十三丈的笔直小巷,成为西后街人们越此巷、上大街的必经之路。

两家你仁我义互让地面的趣事,受到公众的赞扬:“争之不足,让之有余,互相谦让,品德高尚”。这条小巷由此而取名为“仁义巷”,给人们留下了深刻印象,至今世代成风传为佳话。

其实像这样的佳话各地均有流传,虽然现在认为或许是一些文人骚客穿凿附会之作。但也反映出,大家向往“互谦互认,睦邻友好”的'美好愿望。

我还是本着以两家长期睦邻友好的关系的原则,展开调解。如果相互,互不谦让只好写如下文约:

1、袁小玉提出让小长,让出二至三尺。双方同意可以共同签字。( )( )

2、如果第一条达不成协议,袁小玉提出门前的东西路必须保持畅通(必须保证袁小玉可以正西,王小长可以正东)。双方同意可以共同签字。( )( )

3、袁小玉进一步提出,如果小长不同意以上两条。她今后翻盖房子时,在自己的宅基地里无论怎样建房,王小长不得提出任何要求和干预。双方同意可以共同签字。( )( )

4、双方未尽事宜,可以双方继续协商!有必要可以根据本协议适当增添条款。

5、签字后方可有效。俗话说:“空口无凭,立据为证!” 本字据一式两份,各自收藏一份,为凭。

调解协议书

甲乙双方当事人因 于 年 月 日向我人民调解委员会申请调解。 现查明:

我人民调解委员会于 年 月 日受理后,经调解,现根据有关法律规定,双方自愿达成如下协议:

本调解协议书自 起生效,双方当事人应当自觉履行,不得违反或单方终止,否则,将承担下述违约责任:

本调解协议书一式 份,由各方当事人和调解单位分执,具有同等效力。

甲方当事人:

调解主持人:

乙方当事人:

调解单位:

(盖章)

参加人:

年 月 日

调解协议书_调解协议书

20xx年6月27日,甲方胡,乙方李在昌邑市公园道一号工地发生打架斗殴事件,造成李能国老婆一人受伤,经内部调解,决定一次性解决,医药费、路费、餐费、药费5005元,饭费422元,车费70元,超市购物票78.9元,共计5575.9元。

一、双方一致同意甲方一次性提供人民币5500元给乙方;。

四、协议签字后,双方保证不再以任何理由,任何借口向上级司法机关上诉;。

八、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,协调人存档一份,具有同等的法律效力。

甲方签字:乙方签字:

调解人:

时间:20xx年月日。

调解协议书

乙方:

由于中南通道gsm—r通信工程施工,影响通信铁塔(包括后续铁塔安装调试等)建筑安装需对乙方麦苗等造成损害,由此引起的青苗赔偿事宜,按照鲁价费发{20xx}178号文的相关规定进行补偿,切实保护农民的切身利益;结合现场情况,经甲乙双方协商,达成如下协议:

一、 影响地点、范围及赔偿项目

1、地点及范围: 通信基站( )铁路征地红线外农

用地共计()亩

2、赔偿项目: 通信基站基础和铁塔安装,通信基站光缆引入及设备安装,天馈线安装调试等后续工作。

3、备注:

二、赔偿价款及支付方式:

1、赔偿价款: 共计(大写)________________元整,包干使用。

2、 工程竣工后结算,在__3__日内一次付清。

三、甲方权利义务:

1、享有在本协议约定的赔偿范围内自由从事工程施工所包含的全部内容。

2、按照本协议的约定,按时支付赔偿款。

乙方权利义务:

1、按照约定及时受领赔偿款,并出具相应的收款凭证。

2、保证甲方在本协议约定的赔偿范围内施工不受任何干扰和影响,并提供必要的方便。

四、 违约责任:

如因乙方违约造成甲方无法正常施工,由此给甲方造成的一切损失均由乙方负责赔偿,并支付协议总价款的20%作为违约金。

五、争议的解决

本协议签定后,双方应忠实履行,如发生争议,应本着诚信原则协商解决,协商不成的可向当地法院诉讼解决。

七、本协议一式四份,甲方三份,乙方一份,自双方签字盖章之日起生效。

甲方(章):中南通道zntj—15标 乙方(章):

项目经理部六分部

委托代理人:

经办人: 代表人:

身份证号码:身份证号码:

联系方式: 联系方式:

双方签订日期: 年 月 日

调解协议书

20xx年xx月xx日,甲方驾车发生交通事故致受害人xx死亡。20xx年xx月xx日,xx县公安局交通警察大队依法出据了xxx(xx)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下,经双方协商,现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款:

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费,死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计________万元。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任,也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约,违约方即应当向另一方支付违约金人民币________元整。

六、附则:本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲方:_______日期:________年____月____日

乙方:_______日期:________年____月____日

调解人:________日期:________年____月____日

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