死亡事故反思报告（模板14篇）

今天，我认真阅读了《某供电公司“6.25”人身触电死亡事故通报》，事故的发生令我震惊。回想起这些年一次次的安全生产事故，就像一个无底的黑洞吞噬了多少鲜活的生命。生命是世界一切的根本，没有了生命，也就没有了一切，世界也会因生命的消失而黯然失色!“前事不忘，后事之师”，当我坐下来翻看着一期期的安全快报，大红的标题多么的醒目，每一份都是血淋淋的教训，多么触目惊心。在这些事故原因中，一次次映如我眼帘的不外乎以下一些内容：某某安全意识淡漠，严重违反《电业安全工作规程》和“二票三制”;某某安全责任心不强，麻痹大意习惯性违章;某某现场设备不熟悉，安全措施不完善，安全管理存在死角漏洞等等。

我们每一个从业人员自踏入电力行业的大门，就开始接受安全教育。“安全第一，预防为主”我们牢记在心，我们是时时讲、周周学，月月喊，安全工作规程翻破了一本又一本，安全学习记录是厚厚一大叠，那为什么一出事故进行分析，结果就是“违章、麻痹、不负责任”。我想不会有人对安全工作规程、技术操作规程、企业纪律章程有任何怀疑，这些都是鲜血教训的经验凝结，每个人都对这些耳熟能详，它是每一个从业人员的三件法宝，但为什么最终却不能落实到行动上?从业人员无所适从，究其原因就是抱着及格就行的思想，怀着侥幸心理，心里头少了安全生产这根弦。

“安全第一，预防为主”这句话就是告诉大家不要等悲剧发生了你才去重视安全工作，有些东西你失去可以再去努力创造，可人的生命就不可能再来第二次，请为你自身着想，为你的家人着想，把那些看似没有必要的东西捡起来，觉得可以省去的工序利用起来。安全工作不仅仅是作为领导应该重视，我们每一位执行者也都要加以重视，将安全意识牢记心中。《安全规程》虽然是一本书，但那可都是先辈们用血的教训换来的，是实实在在的经验教训。有了它，安全就有了保障;不重视它或不遵循它所规定的就会发生事故。每个人千万不要存在侥幸心理，认为这次没有按照它所说的去做没有发生事故，而下一次就可能会发生或者说是很有必然发生事故。安全意识的提高，需要我们个人不断地学习，加强安全知识教育，心中警钟常鸣，杜绝各类事故的发生。

在这起事故的分析材料中，我们不难发现，事故的发生不是偶然而是必然，究其原因就是工作人员安全意识淡薄，工作中不认真，责任心不强，监护人监护不到位造成的`，暴露出的问题：1、对生产工作的管理和对设备的管理不到位，在进行设备安装和检查的工作中不执行《电业安全工作规程》中的“两票三制”;2、现场作业人员对在设备上开展的工作重视不足，在设备上开展的工作安排不具体细致，对现场实际情况了解不清楚，班组长安排工作、交待注意事项简单化;3、作业人员安全意识和自我防范意识极差，工作前不认真进行危险点分析，没有详细了解现场带电部位、安全距离、已采取安全措施等情况就开始工作;4、没有认真执行监护制度，没有明确工作人员和监护人员的工作分工，作业中充满随意性。

“莫以事小而不为，莫以恶小而为之”，安全的事情无大小，不要以为一件事情看似微乎其微，就不去认真做，更不要认为一个小小的失误不会影响什么而置之不理，而发生了小错误酿成了大祸。一个螺丝可以报废一台设备，一个烟头可以毁掉一座厂房。工作中千万不要认为事小无关紧要而疏忽，更不要图一时之快省去必要的步骤。也许你无意间的失误，会使一个鲜活的生命在世界上消失。

安全，对我们来说是何等的重要，它不仅关系到我们个人的安全，也关系到他人的安全。尤其是工作在生产一线的责任更加重大，每一个人都关系着一个家庭的幸福，牵动着好多人的心。所以，为了自己，为了家人，也为了他人，一定要保护好自己，杜绝一切悲剧的发生，工作前一定要进行危险点分析，千万不要盲目作业，真正的做到：“认真负责每一秒，安全可靠每一天”、“小心一时，幸福一生”，因为安全是生命之源。生命是美丽而宝贵的，它仅有一次，现在，从我做起，在工作中，安全意识不仅时刻记于心中，最重要的莫过于把缜密的安全思想落实到严谨的行为中，谨于思慎于行，使安全成为一种责任和一种态度。

通过对这起事故的学习，我们应该深刻吸取事故教训，结合自身，在今后的工作中，我们应该加强安全技术培训和设备全过程管理以及事故通报的学习，提高我们的安全思想素质，做到安全无小事!日常工作中应从一点一滴做起，逐渐提高我们的安全意识，减少事故的诱因。每次工作前要认真分析危险点，不能流于形式，工作中有疑问时要及时提出，绝不能随意行事盲目作业，并且要随时监督提醒身边的同事施工安全。

4月28日4时38分，由北京开往青岛的t195次旅客列车运行至济南铁路局管内脐济下行线王村至周村东间290公里800米处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，同烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线290公里850米处，与侵入限界的t195次列车第15、16位中间发生冲突，造成5034次列车机后及机后1—5位车辆脱轨，事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济上下行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。

一是立即把事故初步概况和原因传达到每一名干部职工。

二是班子成员要带头反思。

三是加强对安全大反思、大检查活动的组织和领导。

四是领导干部要带头查找问题和原因。

五是狠抓干部作风。

六是突出抓好隐患排查。

七是严格现场控制。

八是进一步规范安全管理。

自4月29日起至8月31日止，历时4个月，目标实现“五消灭”，以深入开展“五查”为主要内容，本着边反思、边查摆、边整改的原则，将活动划分为宣传发动、全员反思、检查整改、总结验收三个阶段。

按照车务段、车务段党委的安排，自4月30车务段开展了以“安全大反思、大教育、大检查、大落实”为内容的安全大检查活动，在将安全大反思阶段总结如下：

首先，在反思安全责任意识方面：

能够把4.28事故教训作为自身的教训来分析，牢固树立了“安全第一”的思想，安全责任意识较强，履行了安全管理责任，贯彻执行了管理标准和作业标准。但是还存在以下问题：

二是在问题的分析上不认真。4月7日下发的红牌通知书没有做到到车务段分析的规定，自己拿京哈线线路综合整治忙作为理由，是安全意识不强的表现。

三是在安全关键的时间控制导向不突出。对现场作业检查少，如4月份发通知书夜间作业问题1件，低于30%的规定；同时存在对交接-班时间、吃饭时间检查少的问题。

其次，在反思保证安全生产的精神状态方面：

日常能够踏实工作，在完成本职工作同时，完成领导临时交办的各项任务，从不讲白天与夜间，工作日与节假日公休日，分管工作与结合部工作，实现了车务段安全管理基础逐渐加强的局面。但存在以下问题：

一是存在好人主义思想。对发生发现的问题不能严格按规定分析考核，避重就轻、大事化小、小事化了，缺乏检查的.严肃性。

二是对规章业务掌握不深刻、不全面，日常学习不够，跟不上新技术、新设备、新作业方法的需要。造成出现问题、现场干部职工“请教”业务问题时，不敢回答。

再者，在反思安全工作方面：能够先强化安全科整体作，用，充分调动科室成员的积极性，高标准、严要求，以夯实安全管理基础，完善各项作业制度，各工种作业人员严格落实作业标准，干部强化安全关键控制实现了安全生产，但是还存在以下问题：

一是段、车站安全管理制度还存在不健全，既有制度落实不彻底问题，个别中间站安全管理薄弱、会议制度不落实。有部分车站作业标准低。如：外场作业人员出场走行无规范转体动作、三动作不标准，体现懒散状态。

二是文件、电报管理制度存在问题。具体表现在车站文件接收不登记，传达无记录、保管混乱、资料盒无目录。从落实情况，上级规章文件提问个别作业人员，有不知道、不清楚情况，无从谈起百分之百落实。

二是安全科整体作用发挥还有缺陷。存在现场检查针对性不强，不能发现解决深层次的安全隐患问题，对发现的严重问题追踪落实不严格，考核不及时，造成作业人员不能吸取教训、引以为戒。

通过反思，在今后的工作中，努力改正缺点，提高标准，严格现场作业检查，对问题严格分析考核，不断提高安全管控能力，为保证车务段安全生产做出自己的贡献。

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《财富》2014企业社会责任排名刚刚公布，在这个榜单中，中石油和国家电网分居63、64名，一方面，能入选《财富》杂志的这项排名，与众多世界级的财富领先企业在管理和承担社会责任方面进行一次综合考量，证明这两家企业的自身实力和对提高社会责任意识的努力已得到国际上的认可；另一方面，入选的中国企业排名普遍倒数，也反映出我国企业需要在综合水平上进一步提高。特别地，本文将结合近期舆-论普遍针对电力行业的质疑，探讨电力企业基于其自身的特殊性，应怎样落实其对社会的责任感。

1、国家电网能入榜本身就是一种进步

企业的社会责任问题是近年来国际大公司提出和推崇的新内容、新目标。据我所知，国家电网公司去年就向社会公布了《企业社会责任报告书》，已经把社会责任问题提到了一个高度。国家电网的企业社会责任报告书本身已经是一种历史进步，这份报告书也受到过温的赞扬。我觉得此前8年的电力改革过程中，我们国家的电力没有出现大的事故，现在老百姓能够享受到质优价廉的服务，是与国家电网的社会责任感和员工队伍的整体素质分不开的。

在《财富》发布的排行榜里，国家电网排在倒数第一。但我认为，中石油、国家电网这样的公司本身能够进入《财富》所挑选的64家世界级企业之列，本身就是一种进步。另一方面，从判断标准上，将这几家国有企业与那些跨国公司是放到一起比较并不恰当，因为它们并不具备完整意义上的可比性。《财富》对中国的电力紧缺和电力领域错综复杂的改革了解多少？事实上中国的电力、石油领域的资源配置还在采用非市场化的方式。比如现在备受关注的电价问题，并不是国家电网单方面能够决定的，这不但跟电煤等多个方面都有关系，而且价格本身是由发改委制定的'。《财富》评出的榜单按照完全西方市场化的方式来评价中国的国有企业，其说服力本身也值得商榷。

2、舆-论中妖魔化电力的倾向应当反思

从历史的眼光来看，中国无论从电价水平，电力产品供应，还是电力公司的售后服务，各方面都很优秀——我国的电价水平之低，排在世界倒数第二，仅仅比印度稍微高一点；长期以来，中国在供电上没有出现大事故，对比之下，同时期在国际上电力事故频频发生，美国加州的大停电、欧洲的大停电、俄罗斯的大停电，纽约的一次停电甚至一连停7天。

但是近年来舆-论对于电力领域有妖魔化的倾向愈演愈烈，这里面有政治的、经济和改革的诸多因素参杂其中。在中国，关于电力改革的争论从没停止过，为了制造所谓的竞争局面，政府人为地拆分企业。但是，电力是国家的第一基础产业，电力供应出现问题将直接导致社会问题：美国的加州停电就直接导致了当地的打砸抢，让政府经历了一次信任危机。对于中国这样一个在稳定中求发展的大国来说，像电力领域这样的改革，必须大船慢掉头，不能激进。

现在有的人把电力行业称为“特殊利益集团”，但事实上能像国家电网公司这样制定出社会责任报告书的企业，国内也没有几家。在中国，对于供电和电力服务的投诉数量远远低于民航和电信等领域的投诉。把作为国家基础产业的电力分化出去，构造一个口诛笔伐的“特殊利益集团”，是不利于和-谐社会的构建的。因此，公众当前对于这个问题应该有重新认识。对于电力的改革，要用有形之手和无形之手来共同起作用。改革的目标，最终是让人民群众享受到质优价廉的服务。如果因为这场破碎式改革导致电荒、大面积停电等等问题，到时候责任由谁来负？我认为主导这种改革的人应该负全责。

因此，社会舆-论也应当发挥其对民众的引导力，把关注点聚焦到电力产品是否稳定供应，电价是否合理上，让舆-论话语权的力量落在实处，并以此来不断提高电力企业承担社会责任的意识，从而最终使公众从中受益。

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小火灾时，立刻采用干粉灭火器扑灭。但当火势严重的时候，应当采用大型柴油机消防泵组进行灭火。

智能控制功能，一旦接受到消防信号立即启动，并在10s内完成启动中，并投放消防工作。

因为没有人能够准确地判断出泄漏和泄漏以后的潜在危害，所以每一次泄漏都造成了极大的心理恐慌。人们只能用逃跑躲避泄漏。

回顾一下重庆天原化工总厂发生的氯气泄漏事故，就能知道危化品泄漏事故为何频发了。

该厂始建于1940年。近几年该厂连年亏损，无力更新设备，致使应报废的设备继续超期服役，液氯贮槽罐此前曾多次发生氯气外泄事故，如2000年8月4日凌晨，该厂氯气外泄，中毒者达36人。多年来，周围居民经常闻到怪味。

残留物

2004年1月5日，湖北省武汉染料厂发生一起爆炸事故。发生爆炸的是一个废弃半年之久的车间，刚刚出租给一家公司。当时该公司的两个工人正在对旧设备进行清理。爆炸点已炸陷一个大坑。

4月20日晚8时50分左右，停产多年的江西油脂化工厂内一个残存的液氯罐残液泄漏，造成282名群众中毒。

为什么危化品残留物也会频繁惹祸呢?以江西油脂化工厂的那次事故为例。该厂2000年8月购进一瓶液氯后，一直没有按危险化学品安全管理要求进行登记，没有将液氯管理的情况向上级有关主管部门报告，对液氯瓶也未进行过安全评价，也没有建立危险化学品使用管理制度，更谈不上制定危险化学品应急处理预案了。终于有一天，赶上几个不知道氯气为何物的.人去处理氯气残留钢瓶，最终出了事。这说明，残留物惹祸一定是要有个过程的。这个过程一定是企业管理者的疏忽再配以操作者的无知。

爆炸

爆炸是最让人惊心动魄的，仔细分析这些爆炸事故的发生单位，既有年销售收入达十几亿元的综合性制药集团，也有生产规模不大的民营企业；既有炉体爆炸，也有罐体爆炸；既有发生在夜晚的，也有发生在白天的。这说明易燃易爆、有毒有害的化学品使用范围越来越广，使用数量越来越多，而企业管理跟不上。比如上面提到的浙江海正药业、辽宁营口沥青油品有限公司的两起爆炸事故，肇事者都是当地的农民工。这些农民工没有经过严格培训，有的根本没经过培训就上岗。某种程度上，爆炸是伴随着各种各样的化工企业的蓬勃发展而来的，是整个化工行业发展所付出的代价。只是这个代价该不该付?     危化品泄漏，化工设备爆炸、危化品残留物泄漏甚至引发爆炸，这些化工事故一旦发生，当地政府领导亲临现场指挥，消防、公安、武警、医务人员紧急动员，疏散人员，设立警戒，扑灭事故，抢救受难者。每次化工事故都给人们造成心里恐慌，社会经济受到损失，影响巨大。     其实，在业内人士眼里，泄漏、遗留物惹祸、爆炸，这3种危化品事故就像是一个链条，泄漏会引起爆炸，爆炸会引起泄漏，其中任何一个失误、失查的环节，都会产生连锁反应，造成无法挽回的后果。反过来看，如果企业能够在任何一个环节及时发现、及时补救、及时消除事故隐患，多少危险事故都可以化险为夷。

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提起安全，人们都知道它的重要性，但近三个月来身边发生的三例人身伤亡事故却令人痛心，一个个鲜活的生命刹那间化为乌有，给个人、家庭、企业带来巨大损失。但静下心来想一想，任何事故无外乎以下几种原因。

一是责任心不强：有的人由于养成不好的行为习惯，做事马虎大意，安排一项任务给他，没能尽职尽责，敷衍了事、随随便便，能应付交差了事，难免埋下安全隐患，危害不小。轻者质量下降，重者人命关天。

二是存有侥幸心理：有的人出于图省事，怕麻烦，心想，这么简单的工作，干活时小心一点不就行了，不会出事的。然而，他们却忽略了一个重要方面：不按安全操作规程来，事故瞬间就会发生。

三是员工认识有限：企业发展几年来，我们所使用的设备、设施都是新设备新技术，个人的知识、技术存在很大的局限性。由于种种局限性，导致了认识的差异，给安全生产埋下了许多隐患。

四是员工的惰性：谁都怕麻烦，想多一事不如少一事，工作不到位，简单地工作、不动脑筋的工作，忽略了许多环节，埋下了诸多安全隐患。

五是管理上的缺陷：安全检查落实工作不到位，隐患排查不及时，“三违”现象考核、教育工作不扎实，岗位危险源认识不清楚等都是事故频频发生的根源。

所以，如何搞好安全工作，才能杜绝可能发生的各类安全事故，增强工作的责任感和使命感，是我们现在刻不容缓的任务。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子化工工作、谨慎一辈子。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；总之，我们不让工人兄弟们的.血白流，我们焦化厂不能再出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

二是要提高我们每名从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。(情况报告http://)只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，打击不安全的行为。

三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。

四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

五是要加强岗位危险源辨识力度。各岗位都处在不同的作业环境中，就相应的存在不同的危险源，要从业人员清楚的认识到自己所处在的环境中有哪些危险因素，可能导致哪些伤害、职业病等。做到人人知道危险所在地，事事明确可能发生的伤害，自觉地、主动的防止受到伤害。

六是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长。为此我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对班组长要加强培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义；老工人凭着老经验、老习惯违章作业根深蒂固；而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。

七是要职能部门职能抓。技术业务保安很重要，职能部门是做标准、出规程、定规矩的，每个部门都有各自的职能重点，各个部门的职能首先要放在业务保安上，安监处就是要查隐患、抓规范、不断揭示问题；调度室要调度指挥生产更重要的是要做好事故的应急防范、应急处置；工会就是要围绕民-主管理、班组建设来进一步发挥安全保障作用，其他部门同样要结合各自的职能特点把业务保安放在第一位置，动态地保证生产过程中的安全。

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万般无奈之下，融基公司孙玉林经理在网上发贴：“为警醒海尔的管理层，为挽救青岛的这块金字招牌，我们决定模仿张瑞敏先生当年英明的‘一锤’，在2014年12月26日的圣诞狂欢夜上再次抡起大锤，砸掉度假村那堆‘三年修不好’的海尔空调。希望这一锤，能让麻木的海尔管理层受到震动，砸回海尔的服务、砸回海尔的真诚，让‘真诚’到‘永远’。”

一个痴心不改却不得不改的消费者在《遭遇问题海尔的苦恼--致海尔老总的一封信》写道：“我是一名机关工作人员，同时也是一名‘忧国忧民，热爱民族自主品牌’的热血青年，我家里使用的电器产品至今无一例外均为国内知名品牌。于2001年3月24日在德阳商场花了960元购买了一台‘小小神童'xqbm21-11电脑自动洗衣机，终于圆了我的梦……也许是我个人运气特别不好的原故，在2014年里，我万万没有想到，就是这台我最引以为自豪的’海尔‘品牌洗衣机却接踵而至给我带来了说不出的尴尬和无尽的烦恼。我百思不得其解的是，因为我家中正在使用的众多其它品牌家用电器产品中，平均使用年限已达8年以上，最长的更是达到了18年，虽然当中有时候个别也会出现故障，但修理成本最多的.也从未超过购机款的5%。如果说修好’海尔‘ 洗衣机得花上近50%的购机款的话，那与报废有什么两样？但作为一名关心’海尔‘发展的普通人，我真切希望您和您所带领的团队，在打造世界级精品路途上，更加精益求精，为国家和民族争光。”

另一位海尔星级服务中心经理王永杰在2014年《致海尔老总的一封信》质疑：“尊敬的海尔老总：我是合肥工贸利辛海尔星级服务中心经理王永杰，我真诚的祝福你们身体健康，工作顺利！跟你们反映我网点师傅在服务过程过死亡一事，也是经过我多日复杂的思想斗争后，也是破天荒的使了个胆，说完后是死是活我也得说说，压制我心里的多日肺言。

1、对我网点成套服务师江军的死，贵领导有何看法？是否得到人道帮助？

2、06年海尔政策中谈到因服务过程发生死亡与海尔无关，这句话是否负法律责任？是否受国家劳动监督保护认可？”

数年前张瑞敏先生有力的“一锤”，砸出了海尔的质量、品牌和口碑，但今天，这块曾经闪亮耀眼的牌子已经蒙上了太多、太厚的“灰尘”，在百度里输入“海尔投诉”后可以看到，有多少无辜消费者愤怒而无奈的呐喊，多少海尔产品买来后根本无法使用，而海尔管理层的麻木与冷漠也到了令人发指的程度。曾经备受消费者热爱的“海尔产品”、曾经崇敬的“海尔品牌”现在它却成为世人的笑柄，令人痛心无比！

成一时之功易，成一世之功难。大至国家，小至企业，莫不如此。纵观中外历史，“其兴也勃焉，其亡也忽焉”是历史的周期律。黄炎培先生曾说：“我生６０多年，耳闻不说，所亲眼看到的，真所谓’其兴也勃焉，其亡也忽焉‘，一人，一家，一团体，一地方，乃于一国，不少单位都没有能跳出这周期律的支配力。大凡初时聚精会神，没有一事不同心，没有一人不卖力，也许那时艰难困苦，只有从万死中觅取一生。既然环境渐渐好了，精神也就渐渐放下了……”毛泽东主席答：“我们已经找到了新路，我们能跳出这周期律。这条新路，就是民-主。只有让人民来监督政府，政府才能不敢松懈。只有人人起来负责，才不会人亡政息。”

对企业而言，不管是在初时之兴还是巅峰之耀，不管经营企业还是质量管理，广开言路，博采众长，虚心纳言都是必须时刻保持的品质；特别涉及企业立身之本--产品质量更应精益求精，始终如一。老子曰：“上善若水。水善利万物，而不争；居众人之所恶，故几于道。居善地，心善渊，与善仁，言善信，政善治，事善能，动善时。夫唯不争，故无尤。”水的精神值得每个企业经营者深思警醒。

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3月14日12时55分，山西省电力公司所属忻州供电分公司发生一起运行人员误登带电设备触电死亡事故，现将有关事故调查、事故处理以及所采取的防范措施初步汇报如下：

一、事故有关情况

110kv砂河变电站于1988年投产，隶属忻州供电分公司繁峙供电支公司管辖，全站工作人员7名。事故当天，110kv砂河站110kv、35 kv、10 kv正常方式运行，站内包括站长康xx本人共4人从事工作。

二、事故经过

3月14日交接-班后，9时30分，站长康xx安排一名主值在值班室值班，安排另两人与自己一道进行室内外卫生清扫维护工作。中午时，清扫工作将近结束，一名值班员在1#主变渗油池做清扫工作，康xx与另一值班员在35kv设备区在做清扫工作。约12时50分，由于快到13时整点，与康xx一道做清扫工作的值班员返回值班室进行抄表工作。

12时55分（根据枣林站掉闸时间），在1#主变底部做清扫工作的值班员听到111开关（1#主变110kv侧开关，sw6－110，西安电力机械制造公司高压开关厂产品）方向有很大的放电声，便向111开关方向跑去。在跑出十几米后发现111开关下方起火（由于站内绿化影响，并不知何物在燃烧），随即折回忙喊值班室的主值出来灭火。主值手提一干式灭火器，跑到111开关间隔后，发现康xx趴在地上，身上衣服着火，迅速用灭火器灭火。灭火后，值班员们迅速将康xx就近送至繁峙县第二人民医院，经抢救无效于13时30分左右死亡。

事故期间，110kv枣林站枣砂线183 开关12时55分零序ii段（0.5秒）动作掉闸，重合成功。

三、事故原因

经现场调查，111开关b相三叉口下法兰和开关支架处有明显放电痕迹，这是康xx发生触电事故时的放电通道。111开关b相三叉口下部椭园堵板处有轻微油污痕迹。康xx脱离电源后即坠落至地面（111开关架构距地面高度约1.76米），趴在地上，右手拿着棉纱，身上衣服着火。经医院初步检查：康xx左耳、右手、胸部、右腿等处有明显放电烧伤痕迹。

根据上述现场情况以及对运行人员的调查了解、分析，认为康xx在事故前发现111开关b相三叉口处有油污，可能是注意力不集中，超范围工作，擅自一人从111开关机构箱平台跨到111开关架构上，穿越c相开关到b相开关处后，抬起身体准备擦拭三叉口下部椭园堵板处油污时发生触电。

四、暴露出的问题

这起人身死亡事故是一起典型的习惯性违章造成的事故，也是一起省公司系统近年来重复性发生的事故，暴露出以下主要问题：

1、康xx违章作业是造成本次事故发生的主要原因。康xx作为基层管理者和运行人员，工作热情很高，但安全意识淡薄，违反安规有关规定，擅自超越工作范围从事工作，导致了此次事故的发生。

2、安全教育培训不力也是导致本次事故发生的主要原因之一。类似本次事故省公司系统及兄弟单位近年来已发生过多次，省公司都以安全快报或通报下发各单位，要求贯彻落实防范措施。本次事故暴反映出个别单位、个别部门贯彻落实相关措施不力，安全学习、安全培训不够，吸取别人血的经验教训能力差等问题。同时，本次事故也暴露出培训工作有差距、有漏洞，个别运行人员至现在仍然不清楚或工作忙时忽视sw6开关三角叉区是110kv带电部位。

3、未严格执行监护制度也是导致本次事故发生的原因之一。安规中第55条明确规定：“所有工作人员（包括工作负责人），不允许单独留在高压室内和室外变电所设备区内”。但本次事故暴露出工作期间多次出现无人监护的情况，说明本站遵章守纪的执行力度差，习惯性违章现象严重，反违章工作抓的不严不细。

4、近年来类似人身触电伤害事故暴露出部分班组长和管理人员安全意淡薄，执行规章制度要求别人严，要求自己差。作为基层管理者，本应带头模范遵章守纪，恰恰自己安全意识差，执行有关安全工作规定随意性大，最终成为违章的牺牲品。同时，本次事故也反映出变电运行人员自认为对站内状况熟悉，忽视安全规定，擅自在站内单人从事工作的现象普遍存在。

5、本次事故同时暴露出省公司系统安全管理有漏洞、有死角，反违章工作开展的'不深、不严、不细，与先进兄弟单位相比有差距，安全生产责任制的落实有待进一步加强。

五、防范措施

3月16日，省公司以安全快报形势立即将“3.14”人身事故通报省公司系统，认真组织学习，举一反三，落实安全措施，杜绝人身事故的再次发生。3月17日下午召开省公司系统安全生产电视电话会议。针对“3.14”人身事故，重点要求：

1、忻州供电分公司立即在分公司内部开展一次安全生产专题活动，查管理、查思想、查隐患、查措施，做好职工队伍思想稳定工作，思想到位，措施到位，管理到位，杜绝人身事故的再次发生，确保本单位安全生产。

2、省公司系统立即开展一次以反人身事故为专题的“安全反思周”活动，深刻吸取忻州供电分公司“3.14”人身事故教训，认真学习省公司下发的“电力生产事故汇编”，举一反三，落实安全措施，防止类似事故的发生。面对各种情况，要踏踏实实做事，认认真真落实各项安全工作，夯实安全生产基础。

3、当前，各单位正在紧张而有序地进行春检工作。各单位、各部门要全力全力以赴狠抓春检工作的安全管理。要严格执行省公司文件“关于开展春检工作的通知”和明传电报“关于进一步加强春检安全工作的通知”要求，结合本单位实际，按照统一部署，严格执行各项规章制度，认真落实各项安全措施，加强安全管理，强化安全监督，确保春检工作的顺利进行。

4、加强安全教育培训，提高全体职工的安全素质。正确识别危险因素、并充分估计其危险度是搞好安全生产的基础。各单位要加强培训工作，尤其是对设备带电部位的认识培训；要针对性地并举一反三地开展有关安全教育培训，提高全体职工的安全素质，消除安全生产工作中的漏洞和死角，杜绝类似事故的再次发生。

5、严格执行各项规章制度，确保安全生产。严格执行各项规章制度是安全生产的根本保证，任何单位、任何个人必须不折不扣地执行。在这里再次明确：除经领导批准后允许单独巡视的工作外，所有工作人员不得单独在高压设备区从事任何工作。各单位要进一步深入开展反违章活动，严格执行省公司的《反违章工作规定》。要努力筹措安全奖励基金，加强安全生产激励机制，大力弘扬安全生产工作行为。同时，要加大反违章工作力度，严格执行违章者下岗的规定。生产现场工作人员要严格按照岗位职责履行自己的工作职责，不得超范围工作。有权制止违章行为，有权拒绝违章指挥。

6、加大安全宣传教育力度，大力营造安全文化氛围，努力提高全体职工的安全意识。各单位要按照省公司的部署，认真开展以“关爱生命、珍惜健康”为主题反人身事故的活动，进一步提高全体职工的安全意识。变要我安全成为我要安全，安全生产工作成为自觉的工作行为。

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作为国度规划的14个大型煤炭基地主干企业之一的山西焦煤集团有限责任公司（以下简称山西焦煤），股票代码：（600740），是中国最大的炼焦煤消费企业和炼焦煤市场的主供应商，是全国第二家煤炭产量过亿吨、销售支出超千亿元的“双亿”级煤炭企业。

旗下中兴煤业倡议依据 “三讲三看三增强”，即：讲危机，看应战，增强忧患看法；讲要求、看缺乏，增强管理看法；讲纪律、看作风，增强责任看法的要求，将干部作风转变做为危机面前坚持企业颠簸安康开展的重要手腕。

但是，在执行进程中，中兴煤业说的比唱的'更难听，对外宣传“三讲三看三增强”看起来文绉绉的难听，实则所谓的“三讲三看三增强”，即：讲价钱，看状况，增强瞒报事故看法；讲考核，看指导，增强乌纱维护看法；讲纪律，看表现，增强事故保密的要求，将参与瞒报事故的担任人多发奖励，替指导分忧，为指导保乌纱。

在太多光环的掩盖之下，关于众多股民而言，山西焦煤无疑是煤矿平安消费的代名词，但实践上，近年以来山西焦煤所属主力煤矿矿难事故频发，矿长为保乌纱，一年内5起死亡事故均被瞒报，深陷矿难“瞒报门”。

矿难瞒报的面前，暴利和权益总是如影随形。死亡的矿工，直接变成了贪心老板和迎风违纪、庇护事故官员的“替死鬼”。

早在2014年5月，该矿就在4天内发作两起事故均被成功瞒报至今，从此，便为以后该企业所发作的事故瞒报埋下了伏笔。

据了解：2014年5月20日下午4时许，位于山西省吕梁市交城县境内的汾西矿业集团中兴煤业公司发作一同平安事故，致一矿工死亡。死者刘艳红，系山西省临县临泉镇后月镜村人。发作事故后，矿工没有按有关规则上报相关部门，而是采取要挟威逼的手腕与死者家眷达成金钱赔偿协议，私了事故。

5月23日上午10时许，该矿再次发作事故，致矿工田海死亡，矿方再次隐瞒未上报事故。记者调查得知，死者田海系内蒙古乌兰察布市化德县七号镇白头山村人，40岁。矿方与死者家眷签署的协议书上显示，田海的死亡时间为四月二十三日，死亡缘由为移变器挤压于煤墙致死，赔偿金额为503000元，协议制定人为矿方的方如炼和死者的子女田高、田江、田举。协议为一式五份，其中由山西晋陶律师事务所执一份以备查。

就在2014年这两起事故被成功瞒报后，下级主管部门没有对此事过问，2014年后，中兴煤业所发作的事故也随之均被瞒报。

2011年9月14日上午，洗煤厂车间副主任王涛在车间搽玻璃时，不行坠楼身亡，赔偿98万元；2012年6月14日半夜，瓦检队王绍军井下运料时，由于绞车钢丝绳断裂，发作跑车事故，致使王绍军当场死亡，系灵石县富家滩人，32岁，离异后不时未成家，事故发作后，矿方和死者家眷在汾阳市某宾馆协商处置125万元；2012年7月17日下午14时许，机电运料时再次发作运料跑车事故，致使职工薛燕军死亡。薛燕军，28岁，系汾阳市人，事故发作后，矿方和死者家眷协商赔偿140万元；2012年8月9日晚21时许，致使机运队工人任志斌死亡，任志斌系山西吕梁文水县人，38岁。

2012年9月2日，死者：张买平，（男）现年41岁，山西省临县刘家会镇白家坂村人。妻子：曹三三，现年39岁。生前育有两个儿子，大儿子12岁，小儿子8岁。死后把遗体拉到汾阳市医院，矿方与死者家眷经过六七天私下协商，最终赔偿死者家眷丧葬费、赡养费、抚恤金等费用合计160万元，9月8日拉回临县刘家会镇白家坂村，9月9日下葬。

一位煤炭行业人士剖析说，为控制各类事故的发作，山西省国资委每年都与特别监管企业签署“平安消费责任状”，对重伤、重伤、死亡、消费事故的目的层层作出规则，与奖金、提升、评先进等直接挂钩，凡在考核期内企业发作平安责任事故的，考核结果将被升级处置，甚至影响企业担任人的团体升迁。同时，事故发作后，往往需求企业动大手术、花大钱，甚至停产整理才干处置。因此，一些国有煤矿乃至上市的国有大型煤矿也参与了矿难瞒报行列。

2012年8月7日，国度平安监管总局、国度煤矿安监局在通报近期几起煤矿迟报瞒报事故。通报指出，几起事故反映出局部矿主及相关人员无视国度法律法规、无视矿工生命平安，性质恶劣、影响极坏。通报要求严峻打击事故迟报、瞒报、谎报行为。为深入吸取事故经验，实在贯彻落实《国务院关于进一步增强企业平安消费任务的通知》（国发〔2014〕23号）肉体，严峻打击事故迟报、瞒报、谎报行为，特别是对组织和参与迟报、瞒报事故的单位和人员，要按照有关规则下限严厉清查责任；对涉嫌立功的，要按照《刑法修正案（六）》、《最高人民法院最高人民检-察-院关于操持危害矿山消费平安刑事案件详细运用法律若干效果的解释》及《消费平安事故报告和调查处置条例》（国务院令第493号）等法律法规的规则，依法清查责任。事故查处结果要及时向社会发布。

是谁滋长了山西焦煤中兴煤业胆小妄为，连连-发作事故，次次得以瞒报，屡屡瞒报成功的“牛气”？毫无疑问是面前层层维护伞，阳奉阴违的尽职。

我们所关注的并不是惩罚了官员就算了事，而寄希望的是各级政府官员们可以从刻骨铭心的事故中吸取经验，从每个官员做起，真正实行职责管好矿山平安，不消费带血的煤，不再让矿工家眷天天为任务在井下的亲人生命平安担忧。我们更希望看到，在利益和生命的天平上，份量不在向生命倾斜。

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我们煤矿工作与大自然做斗争，其的特殊属性决定了有时事故又难以回避。从全国各地的矿难事故及安全事故不难看出，安全就是煤矿的“天”，“天”塌下来就没有煤矿的安全发展，就没有矿区的安全稳定。每一起事故的发生，都破坏了整体安全环境，同时也打乱了矿井的正常工作秩序，给矿干部、职工造成了巨大的心理压力，也给死者家庭带来顷刻间的破碎，事故造成了不可想象、不可挽回的后果。

事故发生后，我们应该怎么想？出了事故我们应该如何应对？我们煤矿战友以血的教训是否能换回我们的良知？从每一起事故的发生我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系；我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子煤矿、谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；总之，我们不让矿工兄弟的血白流，我们煤矿不能出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

二是要提高我们每名煤矿从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，打击不安全的行为。

三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的`，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。

四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题；本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

五是要重点工程重点抓。矿、专业、区队、班组、现场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点工程管控到位。目前我们矿井季节性的一通三防、顶板管理同样也都是安全管理重点，都要牢牢掌控。

六是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长。最近从国家安监总局层层下文，要求煤矿企业要全面开展“五精”班组建设工程。为此我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对班组长要使用更要培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义；老工人凭着老经验、老习惯违章作业根深蒂固；而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。

七是要职能部门职能抓。技术业务保安很重要，职能部门是做标准、出规程、定规矩的，每个部门都有各自的职能重点，各个部门的职能首先要放在业务保安上，安监处就是要查隐患、抓规范、不断揭示问题；调度室要调度指挥生产更重要的是要做好事故的应急防范、应急处置；工会就是要围绕民-主管理、班组建设来进一步发挥安全保障作用，其他部门同样要结合各自的职能特点把业务保安放在第一位置，动态地保证生产过程中的安全。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

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