2023年铁路事故反思报告（汇总12篇）

不实报道之一：关于“层层转包”

许多媒体，包括一些高-官在内，多次强调地铁工程存在转包现象，有些媒体还煞有其事的报道称：“湘湖站项目主要施工方虽为中国中铁股份有限公司，但到承建方中铁四局杭州地铁项目部手中已转了四次，这些公司上缴给中国中铁股份有限公司5%的管理费后，便变身为中铁集团层层下包的最后一环。”看了如此不实报道后，笔者不禁要问这些记者，你对施工单位的生产组织机构是否了解？你在采访后是否进行了核实？这些不真实的报道，只能起到混淆视听，欺骗百姓的作用。而实际情况是：中铁四局是隶属中铁股份的二级子公司，中铁四局六公司是隶属中铁的三级子公司，六公司是一个综合性的建设公司，“手续齐全”，并非“层层转包”。这里转帖一位网友的留言：“一个国家专司安全质量的高级官员，不了解一个企业的组织结构，下车伊始张开大口就说“层层转包”，随后一帮记者大做文章，真是应了老百姓所说的“流氓不可怕，可怕流氓有文化”那句名言了。看看事故后的媒体，在事故原因没有得出结果前，就好像已经断定突然塌方是施工单位造成的。还有那个杭州市的什么书记，大叫杀一儆百，看不出是在一个法治社会里高-官说出来的话。其实，他才是事故的第一责任人”。对于这位网友的看法，笔者极为赞同。

不实报道之二：“责任方在施工单位”

中央电视台《东-方-时-空》栏目在11月18日21∶30播报的“杭州地铁工程事故追踪”时，居然出现不实报道，主持人张泉灵称“事故责任在施工单位”。 笔者看后，不禁连连摇头，哭笑不得。如果说一些小报媒体是为了寻找“看点”妄加评论，那么堂堂央视媒体又为了什么？你们记者报道的是新闻吗？你们敢对新闻报道的真实性负责任吗？如此妄加“引伸加工”的说法，欺骗了全国观众，起到了错误导向。为此，被采访的.当事人——中铁四局杭州地铁一号线湘湖站常务副经理梅小峰备受煎熬，他在央视“破天荒谎言”面前，顶着重重压力，不得已向张泉灵“直言上书”，要求还其清白，并保留了上诉的权利。其信真实感人，笔者前博已转发。众所周知，此次事故完全是突发性的，造成事故的因素很多，有天然的地质因素、设计因素、政府配合因素和环境遭遇重载车挤压因素等等。笔者还是认同中国工程院院士王梦恕的解析，杭州地铁塌陷事故应属“突发性自然地质灾害”。目前，事故的原因还在调查之中，央视栏目就断言事故责任方，而且采访不真实，新闻报道不真实，岂非笑谈？至少在笔者心中央视新闻将大打折扣！

不实报道之三：“施工单位发现隐患后没有采取措施”

许多媒体报道：“这一路段出现不少裂缝，安全隐患未能受到施工单位重视，未采取措施。”而实际的情况这样的：施工单位对安全隐患引起了足够重视，多次进行了灌浆处理。并多次向建设单位打过报告，双方都有签字记录。其实内行人都知道，只要在可控范围内，这样的裂缝属于正常现象。同时，关于“隐患的发现和处理”有严格的制度，施工单位发现后必须向监理报告，由专家判定是否进行排除，然后施工单位具体操作，施工单位没有擅自停工的权利，否则停工的损失将有施工单位承担。请问媒体记者，你们怎么就不问问建设单位为什么对隐患报告迟迟不批呢？某些高-官怒斥施工单位发现隐患为什么不停工、不处理，那么请问：如此紧的工期，损失谁承担？加大措施，投入费用谁埋单？因此看来，媒体的报道缺乏客观真实，令人难以信服！

不实报道之四：“农民工没有进行安全培训”

以上言论，绝非无稽之谈，真诚呼吁新闻报道的真实回归！以上言论，属个人观点，文责自负！

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（3）新建路基及过渡段边坡存在的质量问题，是潜在的安全隐患； 

针对目前宁启线的现状及安全工作的重点，监理站决定从以下几个方面开展监理工作。 

五、现场监理安全工作的底线 

六、 下一步监理工作要求 

1、 既有线工作长抓不懈，重点检查施工单位安全防护体系的建立。 

2、施工方案审查，一定要有安全措施。 

3、基坑开挖、工序签认手续齐全，符合要求，给予签认。    4、临边防护： 

5、临边防护：（1）临近既有线的隔离防护检查，硬隔

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6月20日的一次事故，8月5日再次事故，我作为总经理，很晚却才知道这件事情！管辖范围内发生这么大的事情，居然没有人告诉我！

本次事件的发生，我负有不可推卸的管理责任，平时考虑到大家共事多年，往往说话做事点到为止，说不出狠话，下不了狠手，结果是害人害己。让我很痛心，很被动！这件事情的发生说明我们的执行不力，政令不畅，管理不善！正所谓：大事瞒不住，小事不用瞒。庆幸的是，我们最终选择了主动汇报，终止了错误行为，而不是被举报！目前上级来查的被动局面，让大家都成了被害者！

我们近期还在开展执行力大讨论活动，开展“六查六看”活动。我现在将活动内容再次和大家共同学习！

一查岗位履责。

二查执行落实。

三查工作作风。

四查工作效率。

五查大局意识。

六查服务质量。

其中第一条就是关于岗位履责的，我们的同志顶峰而上，表现出个人主义，没有大局意识。今天，我在这里做出反思，在办公会上，我还要深刻反思，同时接受上级给我个人的处分。也希望在座各位引以为戒，认真学习和贯彻执行力大讨论的有关内容，平心静气的.反思自己的行为，提升工作质效！

其实作为铁路普通职工，安全自查材料也很好写。因为我们毕竟在现场工作，接触的也都是关于安全方面的东西，而且也时常发生安全问题，所以我们写这种材料是非常有素材的。一般个人写安全材料应该分为三部分，不管它大检查的内容，反正值要把这三部分写好，基本就ok了。

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7.23甬温铁路特大事故震惊了全国，使铁路部门再次成为社会舆-论关注的焦点。令人震惊的不仅是死伤255人的惨痛代价，还有令人不可思议的高铁系统管理的安全漏洞，以及某些过分仓促的事故处理方式。

联想起三年前的4.28胶济铁路特大事故，当时笔者写了《铁路撞车事故的反思》一文。文中提到“死伤488人的代价确实太沉重了，但如果能借此吸取教训，警醒社会，推动铁路系统的改革与进步，也算是不幸中的有幸了”。然而不幸的是，历史往往有惊人的.相似之处，因为人们往往不会吸取教训！7.23事故几乎就是4.28事故的重演，包括事故处理方式都那么相似。

关于此次事故的具体原因，还有待于国务院调查组根据列车“黑匣子”等相关证据的调查鉴定，做出客观公正的结论。有专家提议，在本次事故的调查组中，铁道部人士应该回避，因为其本身就是事故的当事人和责任方，应由第三方机构或上级部门来进行独立调查，才能产生令人信服的事故报告。这个提议很有道理，但在现存行政体制下却很难执行，因为铁道部是国务院主管铁路的政府部门，只有铁道部掌握铁路系统的充分信息，没有铁道部的参与，关于事故的调查恐怕会因信息不对称而难以进行。

由此就产生了一个悖论，不管让、还是不让铁道部参与事故调查，似乎都不合情理！其中的原因就在于铁道部既是政府又是企业，既是裁判员又是运动员，既是监管部门又是市场主体。政企不分的庞大铁路系统甚至有独立的司法和公安机构，堪称“独立王国”；作为企业的铁道部拥有240多万员工，又堪称中国第一大企业！这种不伦不类的垄断体制能在中国市场经济发展中存续至今，堪称一大奇迹！

而铁路一出大事故，又往往习惯于老一套的行政手段，撤换铁路局长、召开全路电视电话会议、开展安全生产大检查，全路职工紧张一阵子，过后又趋于平静，如此治标不治本的事后管理，很难从根本上提高铁路安全水平。

实际上，铁路事故背后的深层原因与目前的铁路管理体制密切相关，解决铁路安全问题的根本出路在于及时推进铁路管理体制改革。前些年由于某些人借口铁路的公益性和特殊性而拖延了铁路改革，使铁路错过了2014年大部制改革的时机，不仅影响了我国综合运输体系在行政层面的整合和发展，也使铁路改革面临更加积重难返的局面。

政企分开无疑是铁路改革最关键的一步，铁道部必须断绝与铁路企业的经济关系，回归纯粹的政府职能，按照铁路监管者的角色定位，重建铁路主管部门的公信力。而铁路企业要按照现代企业制度组建和管理，使之成为独立的市场主体，平等地参与运输市场的竞争。铁路企业的安全管理绝不能走形式，要用日常的科学管理和公平的分配制度调动广大员工的积极性，以岗位培训和招聘人才提高企业员工的整体素质，以人为本才能科学发展。

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近期，铁路正开展安全大反思、大检查活动。其实，每次出事故就会开展安全检查整顿活动。我们这些铁路职工在活动中最愁的也就是写个人安全自查材料，作为铁路职工，我深知写自查材料的痛苦，那叫一个难受啊。因此，为了帮助朋友们以后写自查材料不再困难，我以自己多年来写自查材料的经验，总结了一篇文章，专门教大家怎么写安全自查材料，希望能帮助那些犯愁的朋友解除写安全检查材料的痛苦。

其实作为铁路普通职工，安全自查材料也很好写。因为我们毕竟在现场工作，接触的也都是关于安全方面的东西，而且也时常发生安全问题，所以我们写这种材料是非常有素材的。一般个人写安全材料应该分为三部分，不管它大检查的内容，反正值要把这三部分写好，基本就ok了。

第一部分，先戴帽

铁路的材料之所以罗嗦，就是因为什么都要先戴个帽子。戴帽的意思就是在写实际问题前，先说点没用的，主要是交待这份材料背景、重点内容和重要程度。戴帽部分要紧扣当前的形势，把握当前工作的重点。举一个戴帽的例子：

例：“车站安全大检查、大反思活动开展以来，本人按照车站安排部署，认真学习了铁道部、路局、车站安全紧急会议上的重要领导讲话，对4.11旅客列车追尾事故有了清醒的认识，同时也对自己在安全工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行为离“安全第一”的要求还有不少差距。现将自查结果报告如下：”

以上内容就是戴帽。一定要把铁道部、路局、本单位的工作重点和形势都写进去，这样显得你的材料有水平。

第二部分，分析安全上存在的问题

这部分是材料的主体，因为既然是安全大检查，重点就应该突出自己在安全上存在的问题。你的问题找的越多，越深入，说明你开展安全大检查的效果最好。写问题的时候，作为一般职工，只要从三个方面写就行了。

1、先从思想上找问题。主要是安全意识问题。主要写写自己在平常树立“安全第一”的意识上海有哪些不足，接受安全教育如何少，才导致了安全思想树立不牢等等。这部分比较好些，毕竟是思想上的东西，没有什么具体内容，写点大话就行了。

2、从学习规章制度上找问题。其实铁路上发生的大部分问题都是和规章制度有关系的，任何事故的发生也是违反了规章制度。比如4.11事故，就是违反了《技规》235条。所以，写自查材料，规章制度方面的问题一定要写。写这部分主要写对规章的学习怎么样不到位，对规章的了解怎么样少啦，这些话。千万别写自己平常就不遵守规章，那样容易让领导找你麻烦。

下面，是第二部分的例子。

“通过对日常工作的分析，我认为自己还存在以下问题。

一是安全意识不强。由于自己的日常工作与现场接触比较少，因此，自身对“安全第一”的认识不够，对于参加车站开展的安全活动不够主动，造成安全意识还没有长期、牢固的树立起来。

二是安全规章不熟。平常自己学习安全规章比较少，对现场作业中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

三是日常安全不规范。日常工作中，主要安全问题是防火防盗工作。在工作中，有出办公室忘记锁门的问题，下班后有忘记关闭电器电源的问题，同时对消防灭火设备的使用不熟练，也给日常安全工作造成了隐患。”

第三部分，整改措施

既然你都分析出问题了，就得有整改措施，要不然安全检查不是白搞了。这部分主要是针对第二部分存在的.问题，提出一些今后的改正建议。只要对证下药就行了。

1、主要写今后应该怎么样加强学习，把自己的安全意识树立起来，增强对安全的紧迫感和责任感。这部分可以多写点，越深刻越好。

3、主要写今后在日常工作中应该做好哪些具体工作。这部分可以不针对问题，只要是你应该做的，就应该写进去，这样显得你分析问题可以举一反三，会使整个材料比较深刻。下面是第三部分的范例：

“针对以上存在的问题，今后我在安全上要努力做到以下三点：

一是加强理论学习，提高安全意识。安全稳定事关车站改革发展的大局，事关每名职工的切身利益，所以安全意识树立不牢，必然给车站的安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中必须加强安全规章、法律法规的学习，进一步提高安全第一的责任意识，确保本部门的安全稳定，保证车站改革与发展的长治久安。

二是加强业务学习，提高安全水平。今后工作中要加强业务知识和各类规章制度的学习，掌握现场安全作业方法，进一步提高自己的安全防范水平。

三是落实安全责任，做好本部门安全工作。今后的工作，要时刻牢记“安全第一”的责任意识，加强自己在本部门工作中的安全防范工作，每日下班对本科室的电器、门窗进行一次全面细致的检查，严防火灾隐患。平常外出随手锁闭门窗，严防盗窃事故发生，通过落实安全责任，做好本部门的安全工作，来切实保证科室整体安全工作稳定。”

分析材料写到这里就算完了，如果想让材料更完美，可以在最后加一点个人保证，这样可以起到总结全文的作用。例如：

“总之，我要通过这次安全大检查，大反思活动，进一步明确当前安全生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以实际行动为车站的安全生产做出新的贡献”

好了，我的文章写完了。当然，我里面举的范例都比较简单，但大体内容就是这样，如果你的文采好，可以随便加东西。当然，上面的三个部分你必须写，要不然就不是自查材料了。

最后向各位朋友说一声，献丑了。希望这篇文章真的对您有所帮助，也希望你们能经常关注我的博客，共同探讨和交流铁路工作。

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在盛光祖主政铁道部，大张旗鼓地突出安全检查的形势下，7月23日20时50分，杭深线永嘉至温州南间，不幸发生北京南至福州d301次列车与杭州至福州南d3115次列车追尾重大大事故，造成旅客大量伤亡。此前，京沪高铁曾接连-发生多次故障。对此，我们除深表悲哀和遗憾外，同时对号称“世界一流”的中国高铁的质量和安全系数不能不产生诸多疑问。

如若说高铁技术含量存在问题，有些人大约不肯认账。因为众所周知，铁道部曾信誓旦旦地表示，中国的高铁具有三项世界领先水平，即可以理解为世界一流水平。我们曾经很为此骄傲了一阵子。

如若说高铁存在安全隐患，倒一定是不争的事实。从铁路“跨越式”发展，所谓六次大提速，到一窝蜂地上高铁，让人总会联想到铁道部前任部长刘志军急功近利、制造政绩、搞形象工程的愿求。

所谓六次大提速，完全是一种偷换概念的政治游戏，不仅劳民伤财，而且助长了浮夸之风。外人不大注意，所谓大提速，就是今年在京广线提高某一区间的.速度，明年在陇海线提高又一区间的速度......加起来被称为全路六次大提速——充其量只能称作铁路六区段提速而已。当然，所谓的大提速中，还包含了减停区间慢车，为快车让道的因素，这连老百姓都深有体会。至于铁路“跨越式”发展，更是缺乏科学论证和和实力支持，显然与“科学发展观”格格不入。

在社会主义市场经济条件下，中国第一条高速铁路客运专线——京津城际铁路，在2014年8月1日开通以来的一年多时间内，亏损额竟超过7亿元；中国铁路在“跨越式”发展的形势下，去年全年利润仅有一千多万元。这种只讲投入，不计产出的经营思路，如果不是仅仅为了树所谓的形象、为了捞所谓的政绩，如果不是弱智，那就实在是令地球人匪夷所思的事情了。

综上所述，盛光祖可以说是临危受命，历史地担起了为刘志军之流揩屁股的重任。面对耗资数以千亿充满安全隐患的的高铁，他只能是是进亦难退亦难了。

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动车在温州出事了,网上出现了许多骂zf,骂铁道部的声音.如果是做为听到此悲剧后的第一反应,可以理解;但是做为受过良好教育,有独立思考能力的成年人,是不是还要看一看是不是有什么不寻常的背景资料,让我们可以看到更多的悬疑在里面.

说句实在话,我出差经常坐高铁,是武广高铁,以前时速是350km/h,现在降到300左右,也出现过晚点,不过这几年下来在我身上只发生过一次.

最近的京沪高铁,已经成为晚点和故障的代名词,我的'确有些吃惊,这可是中国的面子工程,不至于还不如武广高铁吧.后来听说技术人员在系统里面找到了蠕虫病毒.

大家都知道中国的动车和高铁的前身是德国和日本的高速轮轨技术.德国人在系统里面留什么后门,我感觉可能性不大;日本人就难说.而且目前中国正在世界各地申请自己的高铁专利,为了以后的大规模出口,日本人正与中国在打口水战,说中国的技术剽窃它的.所以在此时对中国的高铁或动车搞出点动作也不奇怪,当然,这个破坏要"悄悄地,打枪的不要".

最近世界不太平,大的事件主要有:前段时间巴基斯坦的军事基地被恐怖分子把飞机炸了,俄-国的渡轮沉了,印度被恐怖了一把,挪威也死了许多学生,现在中国也出事了,如果以概率的角度,这么多事情发生在这么短的时间,可能性为无穷小,也就是不可能.那我们不得不想,在全球经济不景气的情况下,东亚,东南亚,南亚,中东,俄-国,欧盟,这些国家都有问题的情况下,全球资金的流动问题.所以我隐隐感觉到这些事件的背后,都有sam大叔的身影.请不要说我是阴谋论者,请自己分析一下.

最后,就中国工业我的一点看法,其实,中国zf的以市场换技术的做法在许多大型工业部门是很成功的,比如说铁路.以前与一家德国公司的高层在闲聊,他很担心中国以后会就水电设备进行出口,因为如果这样的话,这家德国公司与另外一家著名的美国公司只好在国际竞标中靠边站.

中国人是世界上最聪明的,只要掌握了一定的技术,我们不会输给日本的,(请勿谈棒子,他们一个劣等民).

其实,外国人也都看到了这一点,大家也都在防着中国,为啥就美欧就是不出口高技术给中国,怕拿我们仿造和创新.

最后,向此次事故的伤亡人员表示难过,也希望中国铁路技术部门及军事部门找出更安全的出行保障.

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4月28日凌晨，一场近十年来中国铁路行业罕见的列车相撞事故导致72人死亡、415人受伤，举国震惊。随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本可避免、不该发生的惨剧。舆-论最为关注的是，向被诟病的“铁老大”如何回应民众质疑，如何痛定思痛，记取教训，堵塞安全漏洞？本社汇选有关论点，供读者参考。

一、胶济铁路火车相撞事故原本不应发生

1、七十二人命丧黄泉列车相撞惨剧震惊世人

胶济铁路是山东经济大动脉，共有两条铁轨。4月28日凌晨4：41，北京到青岛的t195次开到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，前8节车厢继续行驶，后面的列车由于惯性也同样向前飞奔。但事发地刚好是拐弯处，脱节的列车瞬间发生颠覆，倒向南边的铁轨。恰巧此时，从烟台开往徐州的5034次列车刚好经过这里，列车与颠覆过来的车厢相撞，瞬间酿成惨剧。截至5月2日晚6时，经法医鉴定和dna检测，确认遇难者72人。（北京中新网）

由于事发之时乃是凌晨，乘客大多尚在梦乡中，据车上乘客描述，出事时车厢先向左边摇晃继而再向右边摇晃，每一次摇晃的幅度都很大，如此晃动数次后终告翻侧，乘客全部被抛落地上，不少人被跌下的杂物压住，也有人被扭曲的车厢铁皮夹住，现场一片混乱，到处传出惊惶、痛楚的呼叫声。（香港大公网）

淄博中铁二十局施工队挖掘机司机聂元军刚好在事故现场夜班施工，正好目睹了火车相撞的一幕：列车撞击形成的几十米长的火花，划破了凌晨的夜空，t195次列车的几节车厢在瞬间被巨大的冲击力几乎拧成了螺旋状。（四川《成都商报》）

多位在事发后不久赶到现场的人士称，被撞翻倒的是8节车厢、1个车头，而不是谣传的17节车厢。翻倒的车头是5034次车头，翻倒的车厢有6节来自t195次，其中邮政车厢、货车车厢各一节，其他多为卧铺车厢。（广东《羊城晚报》）

2、撞车惨剧本可避免济南铁路局涉嫌“两宗罪”

4月29日下午4时许，济南铁路局宣传部长张连合宣布了对事故原因的初步调查结论：“经过公安现场勘察和对当事人员的调查，可以排除恐怖袭击、线路治安问题，出轨为超速导致，是一起典型的责任事故。”国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，从初步掌握情况看，北京至青岛的t195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。（香港《文汇报》）

济南铁路局一位负责运输管理的工程师说：“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”刚被任命为济南铁路局局长的耿志修坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。（北京《中国青年报》）

记者调查发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故：事发5天前，济南铁路局下发限速80公里的重要文件，济南铁路局竟然用普通信件抄送北京机务段；事发2天前，没有确认有关单位是否收到，济南局又取消了该路段的限速命令；撞车前40多分钟，济南局列车调度员发现有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符，济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但这一调度命令却漏发给t195次机车乘务员；与此同时，王村站值班员又未对限速令进行确认，机车乘务员也没有认真了望，失去了最后时机……在错误不断累积中，28日凌晨4：41，一场特大事故就这样不可避免地发生了。（广东《南方都市报》）

3、胶济铁路早有前科铁路安全排查又走过场

今年1月23日晚间，山东胶济铁路曾发生一宗造成18人死9人伤的惨剧，从北京站开往青岛市四方站的d59次动车组列车驶至胶济线安丘至昌邑区间时，撞上了正在路轨上工作的维修人员。按施工方案，当日9时起施工范围内列车限速每小时45公里运行，此时，施工作业人员方能进入施工地点，但中铁十六局部分施工人员提前于8：40左右擅自进入作业区线路，d59次列车以时速120公里通过时与之相撞，导致人员伤亡。当时正值春运高峰，铁道部在舆-论和社会的高度关注下也曾郑重许诺，表示将尽快查明事故原因，追究责任，及时总结，吸取教训，清除隐患，防止类似事故再次发生，但言犹在耳，却发生了今次特大事故，显然安全排查只是轰轰烈烈地走了过场。（香港《东方日报》）

1904年建成通车的胶济铁路，连接着山东经济最为发达的济南、淄博、潍坊、青岛等大中城市，长期以来客货混跑，繁忙异常。目前一条连接济南青岛的快速客运专用铁路正在建设，北京奥运会之前，将建成通车，届时历经百年沧桑的胶济铁路，将告别客运历史，成为一条货运专线。可就在客运历史即将结束前，连续两次人为重大安全事故，让这条百年铁路线蒙羞。（北京光明网）

一条铁路线，在三、四个月的时间内，发生两次重大人为安全事故，绝不是偶然的，是管理存在重大漏洞所致，是安全制度不落实所致。显然，18条生命的惨重代价幷没有对官僚们有所触动，有关部门的追究问责甚是草草，而当初媒体的报道也只是轻轻带过，责任追究远未到位，由此埋下了新的更大的责任事故的隐患。如果，胶济线若在1月的事故后及时警醒、整改，4．28惨剧是不是可以避免？如果每次重特大事故都能痛彻铁路系统的深层，或促成刮骨疗伤之救治，可否就能杜绝轻浮而致命的“人为责任”？（广东《新快报》）

二、铁路安全形势严峻铁路提速配套不周

1、低级错误引发惨剧揭示铁路安全管理疏漏

虽然撞车事故还需更全面深入调查，但任何人现在就可判断出，事故的肇因，是一种极其低级的错误，一个致命的人为疏失，正如国务院事故调查组副组长张鸣起所说，“这本是一起不应该发生的责任事故”（据新华社报道），那71名殒命旅客死得太过冤枉。（北京《-新-京-报-》）

如果说，雪灾中铁路不能从容应对突发自然灾害尚情有可原的话，那么，一系列人为因素造成的铁路交通事故，实在让人揪心。今年1月，铁路曾发生了两起震惊全国的事故。1月17日安徽芜湖大学女生冷静被火车轧死，而不到一周之后的1月23日，18名铁路工人在胶济铁路施工过程中被动车组撞死。

这些铁路伤亡事故虽看似原因各异，其实都指向同一个问题——铁路安全管理的疏漏。在冷静之死一案中，倘若站台人流能有所控制，或是现场指挥得当，冷静可能不会掉下站台。在18名工人被撞死一案中，倘若施工方没有野蛮地砸开封闭门的铁锁，提前施工，18个生命的代价也许可以避免。而这次的火车相撞事故，倘若文件传递及调度命令传递没有陷入混乱，临时限速命令及时发至火车司机，大概也不会酿成如此惨剧。（云南云网）

显然，这些低级的'疏漏，暴露出一些铁路工作人员专业素养的严重不足，暴露出一些地方铁路安全管理的低效乃至“失灵”。因此，需要对铁路安全来一次全面、整体的反思。（天津津报网）

2、人均运力严重不足中国铁路安全形势严峻

看看历史就知道，胶济铁路是中国铁路发展滞后的一个缩影。这条铁路是上世纪初德国占领青岛期间所修建的，一直到现在还在用。国内铁路的人均长度只有一根香烟那么长，每到春运挤火车都苦不堪言，这是铁路落后的明证。而更落后的是，铁路管理的机制，还没有真正从计划经济中摆脱出来，政企不分，官企不辨，独家经营，天下第一。（重庆华龙网）

中国的铁路运输，担负着全球最繁重的运输任务。据统计，全国有三分之一的旅客、一半以上的货物，都是经由铁路运送，这次4．28撞车惨剧，给公众一个最大的“意外”，是一直保持极高的安全系数的铁路，近期为何不断发生伤亡事故？事故显示，由于客货流量日益加大，中国铁路网的安全形势日趋严峻。（德国之声网）

3、不明原因脱轨增多中国铁路提速引发质疑

除了济南铁路局的管理责任之外，铁路全局性、深层次的管理背景，是否也应该成为反思的对象？比如，此次列车“超速”事故背后的铁路大提速背景。（陕西《西安晚报》）

众所周知，1997年4月1日以来，国内铁路先后频繁地进行了6次大提速，“主要干线客车运行速度提高到时速200至250公里”。无疑，铁路大提速的必要性及其带来的积极价值有目共睹。但其中蕴涵和暴露的问题同样不容回避。据列车脱轨研究专家、中南大学教授向俊介绍，“自1997年铁路系统全面提速以来，不明原因脱轨发生的频率呈上升趋势”，“造成不明原因脱轨的主要原因，是列车高速行驶的过程中引发横向震动丧失稳定，使运行当中的列车脱轨的可能性增大，而脱轨多发于车头之后2/3以及车尾的位置”。（广东《广州日报》）（湖北荆楚网）

不幸的是，这些问题没有获得充分的揭示和披露，非但如此，社会公众所能知晓的基本上只是所谓正面报道的单方面信息，例如大提速的利好，铁路春运战胜特大冰雪灾害的空前战绩，而对铁路大提速所存在的隐患，公众却几乎一无所知。（广东《新快报》）

三、案情谜底扑朔迷离惨剧凸显体制之殇

1、肇事列车因何“赶路”两地铁路局衔接有问题

据了解，按照时刻表要求，t195从27日晚间10：50从北京出发开往青岛，应该在凌晨4：19到达605公里外的淄博，但事发时的4：41，t195还没有到达淄博站。因此有人猜测，事发时t195次列车在“赶路”。（广东《羊城晚报》）

有未经证实的消息称，造成上述问题的原因，是济南、北京两大铁路局沟通不畅，在信息衔接上出现了问题，未能有效下达限速通知有关。胶济线上的限速及路线情况，按照规定应该由济南铁路局调度所在火车开出之前，全部告知t195车头及机务人员所属的北京铁路局，从而进行全路段的调度工作。（香港《文汇报》）

2、取消限速仍存疑问铁道部下定结论太匆忙

《财经》记者现场采访发现，事故发生的原因，可能比人们预想的更为复杂。

大尚庄特大桥施工现场的一名施工人员，指着4．28事故地点说，2014年因为修高架桥，而修了发生此次事故的这段临时便道。脱轨点正在便道和原胶济线驳接处，也是弯道最弯处。便道就在此地与原线路分叉，向西北方向绕了一个弓形弯，然后再驳接到原线上。卫星地图清晰显示，这段不足两公里的便道，两端与胶济铁路电气化线路驳接处是两个急弯，中间凸起，构成急促的s形，半径仅400米。便道的弧度不仅被专业人士认为有违常规，连当地村民也觉得弯太急，“每次火车过去，都嘎嘎作响。”施工人员说：“事故原因的调查应该要检测t195脱轨是否和这个驳接点有关系，铁道部为何在事故救援还在进行，现场尚未清理的情况下，就这么快就下结论说是由于超速？”（北京《财经》）

王村站值班调度员马继水说，按照调度作业流程，列车限速由济南路局直接向相关机务段发出调度命令，限速路段前一车站在接到调度命令后，再通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓“车机联控”。不过，这一任务要完成幷不轻松。车站工作人员透露，目前，王村站的车流密度，已达每24小时160多辆（其中包括32对客车），平均每9分钟一辆，高峰时间甚至达到两三分钟一辆。这意味着，车站值班人员每天必须通过无线电，与160多名通过车辆的司机逐一进行限速确认。一旦因人为疏忽没有确认，就有可能留下事故隐患。如果赶上路局变更列车运行图，调度人员的工作量和工作压力就更大。

据了解，3月中旬，这段“s”形的便线通车，最初限速仅25公里/小时，而后提升至45公里/小时，后来又提高到80公里/小时。4月28日凌晨通过的t195则在没有接到调度命令的情况下，车速高达131公里/小时，导致惨祸发生。蹊跷的是，4月26日，济南铁路局发布调度命令，取消了包括事故路段在内的多处限速命令。各相关机务段据此修改了运行监控器数据，取消了限速条件。目前，尚不清楚济南铁路局取消限速命令的具体原因。有消息称，该路段的限速命令实际上已经解除了一段时间，幷非自4月26日始。一位不愿透姓名的t195列车员证实：“我们平时都这么跑。”（北京财经网）

3、事故凸显体制弊端铁路“网运分离”大势所趋

虽然把层出的重大死伤归结于中国铁路系统高度行政垄断下的低效运行或许过于严苛，但政企不分、政资不分的弊病在防微杜渐及监管上已给中国僵化的铁路体制带来沉屙。中国安监官员对是次出事铁路运营企业“安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位”的严厉指责，在铁路体制的顽固症疾面前，已显苍白。（英国《金融时报》）

专家指出，虽然4．28胶济铁路事故原因已初步查明为火车严重超速所致，但“人为灾祸”背后，早已诟病累累的中国铁路体制弊端再次凸显。“惨剧是否直接涉及铁道部体制问题还有待查证，但间接关系是推脱不掉的。”专家指出，要真正降低中国铁路“天灾人祸”发生率，必须从改革现行体制入手，早日实现国际上通行的“网运分离”铁道模式。

中国发展战略专家、中国改革杂志社学术顾问武建东说，中国铁路现有体制其实就是一种政企不分、高度集中的垄断体制。在政企不分体制下，铁道部集“规则制订者、运动员、裁判员”三种身份于一体，什么事情都可以自己说了算。这种身份破坏市场公平原则，外来资金不敢轻易投入，铁路建设远远滞后于国民经济现实需要。

四、铁道部“反思”太平淡问责必须痛下决心

1、惨剧反思轻描淡写安全整顿恐成表面文章

4月30日，国务院常务会议研究部署进一步加强安全生产工作。会议指出，4．28事故“充分暴露出一些单位安全生产管理上存在责任不落实、措施不到位等严重问题和重大隐患，教训十分深刻”。但其实，如果只在“一些单位”的层面上反思安全问题，那么，安全事故注定是按下这个单位的“葫芦”浮起那个单位的“瓢”的。（北京新华网）

铁道部在4月29日开了个“安全紧急电视电话会议”，会上刘志军部长说，4．28事故伤亡惨重，损失巨大，“铁道部党组以及我本人和全路广大干部职工极为痛心”。请注意，部长同志对如此惨烈的事故，只感到“痛心”而已，没一点自责，没一丝自我批评，就连作作秀的自我批评姿态也没有。

面对4．28惨剧，铁道部能够反思出什么呢？对雪灾中的表现，他们反思过一把的，给自己打了90分的高分，那么得意洋洋，觉得自己做得非常好非常优秀。看他们这次“反思”的初步成果，仅仅是只感到“痛心”，已经可见一斑。至于他们怎么来推进这个“大活动”呢？方法是“有目标、有步骤、有检查、有考核”，这仍不脱老掉牙的行政管理旧把式的窠臼。（广东《羊城晚报》）

2、闪电问责引人质疑铁道部仓促处置欠公允

在铁道部4月29日早晨5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上，铁道部党组书记、部长刘志军宣布，铁道部党组免除原济南铁路局领导班子主要成员的职务。4月29日10时，国务院4．28胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。而铁道部迅若闪电的问责，实属罕见。（北京金融界网）

问责，当以事实为根据，以法规为准则。但铁道部的问责，抢在了国务院4．28特别重大事故调查组成立之前，更抢在了调查结论之前。其用意是令人玩味的。如此“闪电问责”，究竟是出于什么目的？坊间有论者称这可能是“舍卒保帅”或者“卒帅皆保”，也许只有铁道部才清楚。（广东《新快报》）

往前追溯，1979年11月25日，渤海2号钻井船在渤海海面上翻沉，72人遇难。国务院解除了石油宋振明的职务，幷给主管石油工业的副康世恩记大过处分；1987年，大兴安岭火灾中林业部长杨钟被解职；1988年1月24日，昆明开往上海的80次特快列车颠覆，时任铁道部长引咎辞职。从“渤海2号”到今天，28年来，中国的政治文明建设一直在提速。但与之相关的问责政治却未必提速。（广东《南方周末》）

3、雪灾保住了铁道部铁老大须有深层次改革

被称为“铁老大”的铁道部，在国内常为人诟病，主要因为集铁路建设、车站经营、列车营运于一身的垄断独家经营，缺乏竞争，每年春运加价更是恶评如潮。今年的雪灾，铁路停运造成数以百万人有家归不得，更是引发怨声载道，但“铁老大”就是“铁老大”，不仅对广州市政协副主席的批评反唇相讥，更因祸得福，以铁路的特殊性，豁免幷入交通运输部。（香港《明报》）

此前中国媒体援引铁道部官员对今年雪灾应急的总结说：“我们仍然很革命，救灾之时不计成本，不计代价。如果不是现有的体制发挥了巨大作用，而是靠公司体制各自为战，救灾工作就不会取得更高的效率和成绩。”“雪灾保住了铁道部”——“两会”期间中共中央党校副校长李君如的感叹，放在当下的语境里，尤其显得改革的艰难。（英国《金融时报》）

今年国务院推行“大部制”改革，铁道部予以保留，理由是“铁路现有体制仍有生命力”。对这一重特大事故的进一步处理，以及今后铁路运营安全的反思与保证，需要铁道部拿出足够的勇气和智慧，以证明大部制改革后铁道部能得以存续的道理所在。（湖北《长江日报》）

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安全与质量是企业的主题，在现场施工过程中，质量可以导致安全事故，安全亦可引发质量事故。“安全第一，预防为主”，不断建立健全安全生产自控制度和措施，在确保安全生产的前提下，实现质量、工期和经济效益的目标；切实加强工程质量管理，提高工程质量水平，保证建设工程质量，为了今后更好地搞好施工安全和工程质量工作。现就某条新建铁路安全质量工作的管理与控制阐述如下。

2.1  安全第一，预防为主

认真贯彻国务院《质量振兴纲要》和《关于加强基础设施工程质量管理的通知》的精神，在落实铁道部党组提出的“质量第一，主体工程质量零缺陷，工程寿命期质量责任制”方面下功夫，严格遵守《建设工程质量管理条例》等安全质量生产法律法规，坚持“以人为本，规范管理”的方针，在贯彻铁道部“快速、有序、优质、高效”建好新建铁路指示的同时，加强对各施工现场文明施工的管理，大力开展“5s”活动，提高员工的自我防护的安全意识，牢固树立“安全第一，预防为主”的观念，使施工现场保持良好的施工环境和施工秩序，真正做到“安全第一，预防为主”，确保生产安全。

2.2 安全生产，规章制度是基础

建立健全安全质量组织机构和保证体系，认真落实安全生产责任制。

(1)“安全生产，人人有责”，开工之初，局指挥部成立了安全质量工作委员会，用以检查、指导、督促、落实安质工作的各项规章制度。各处指和工程队均设置安质机构，即设立了局指、处指、工程队三级安全质量现场管理监督机制。

(2)为搞好现场施工，先后制定了《关于加强交通安全管理的通知》、《安全生产、工程质量奖惩考核实施办法》、《关于及时报告工程质量和安全事故的通知》、《安全、质量标准工地建设暂行办法》、《安全管理处罚实施细则的通知》、《关于施工现场文明施工建设牌、图设置的通知》等管理制度和措施，并由公司指挥部牵头，各项目部落实了各级安全保证体系。

(3)各单位根据所施工工程、工序特点，制定出安全生产的具体保障措施和操作规程，并将其制成各种图牌置放于施工场所，提醒施工人员随时注意安全；统一制做安全警示牌937块下发给各个施工现场，告诫员工务必提高警惕，确保安全。

(4)指导督促各单位每月上报“交通事故统计表”、“职工(路外工)月伤亡事故报表”，“单位工程质量评定表”、“工程质量报表”等有关报表，做好信息反馈工作并及时处理、整理上报。

(5)建立及时上报工程质量和安全事故的报告制度。对隐瞒事故者进行重罚，对无安全、质量事故的单位进行奖励。

通过以上措施和安全生产责任制的落实，明确了各级管理职能部门的权利和义务，加强了现场检查工作的力度。

2.3安全生产，检查整顿是关键

在施工过程中，抓住检查落实这个关键，及时排除各类安全生产隐患。局指挥部除每季度开展安全质量大检查活动外，指挥部领导和有关人员还定期或不定期深入工地进行各种专项安全检查，排除各类安全隐患。

2.4  大力开展“安全、质量标准工地建设”活动

在新建铁路积极开展“安全、质量标准工地建设”活动，有效地促进了现场工地的安全生产、文明施工。为了将保安全与创国优有机地结合在一起，认真执行铁道部《关于开展安全标准工地建设的通知》，公司指挥部根据以前各条线的施工经验制定了《安全、质量标准工地建设暂行办法》以及《安全、质量标准工地建设检查有关内容》，并将其作为新建铁路搞好安全质量工作的主要措施，《安全、质量标准工地建设暂行办法》规定从各项目部验工计价总额中提取一定金额作为安质基金，奖励获得安全、质量标准样板工地建设中成绩较好的单位和先进个人，奖励在生产中无安全事故发生和获得公司指挥部优质(样板)工程的单位。

2.5  突出重点、狠抓落实，确保安全生产

在安全生产工作中，我们选择了以隧道施工为重点，防止隧道坍塌作为主要工作，积极督促指导各施工单位采取各种安全措施进行防范，深入广泛地开展了“安全第一、预防为主”的思想教育，及时纠正隧道内各种违章施工的行为，以减少伤亡事故的发生。

2.6提高素质，积极开展全员安全质量教育工作

强化广大职工、民工的安全意识，是降低安全事故发生频率的重要方法。集团公司指挥部在施工过程中，开展了多种形式的安全宣传教育活动：一是采取各种方式加强全体员工的学习，如开会讨论、现场教育、青工夜校等；二是组织部分专职安质人员脱产学习，提高其管理素质；三是对已发生的安全事故，坚决按照“三不放过”的原则进行处理并全线通报，以达到教育的目的。为搞好新线运输与线下工程的作业安全，2000年6月份，公司指挥部还专门举办了“新线铁路施工安全防护员学习班”，对各工程队安监人员和项目部相关人员进行了培训。

2.7  大力宣传安全生产，掀起安全生产高-潮

为防止安全生产形势的滑坡，首先加强了对领导安全意识的巩固和强化，提出了“谁出安全责任事故，谁让位置出来”的建议，从思想上引起了各级领导对安全工作的高度重视。此外，公司指挥部还在新建铁路大力宣传和开展各类竞赛活动，如每年组织开展“安全生产周”、“安全生产月”、“安康杯”、“百日安全无事故”、“安全生产大检查”等，并积极评比安全质量标准工地建设，奖优罚劣，使安全工作取得了较好的成绩。

3.1  组织落实，层层实行责任制

进场伊始，公司指挥部就成立了安全质量工作委员会，确立了公司指挥部、项目部、工程队三级质量管理的质量控制体制。要求各单位第一管理者必须亲自抓工程质量，实行质量责任终身制和领导挂牌负责制，并与所属11个项目部签订了“工程质量责任状”，各项目部与各工程队也层层签订了质量责任状。建设单位确定的我公司管段9个重点工程由公司指挥部领导挂牌负责，公司指挥部确定的56个重点工程由项目部领导挂牌负责，所有的挡护墙和抗滑桩都分级签定了质量责任卡，实行质量终身负责制。

3.2  思想落实，不断强化质量意识

我们采取了多种形式的质量宣传教育活动，主要有：

(1) 公司指挥部通过开展质量、环境、职业健康安全管理体系的有效运行，在质量管理中紧紧围绕年度质量工作目标，坚持“以人为本，保障安全健康；用户至上，建造精品工程；持续改进，增进用户满意”的管理方针，开展了 “彻查彻改”和“安全质量大检查”的活动，强化了施工现场监控和施工过程控制以及对劳务协作队伍的教育员工提高质量意识。

(2)在公司指挥部党委指导下，各项目部总支召开了加强安全质量工作的民-主生活会，从组织上和思想上在党员领导干部中对安全质量工作进行大反思，开展批评与自我批评，提高了领导干部的质量意识。

(3)大力开展“质量月”活动，针对现场发生的质量事故，召开了工程反事故、反违章整改动员大会，责成发生质量事故的'两个项目部领导和主管工程师在会上作了公开检查，影响很大，效果显著，从而增强了参建员工的质量责任感。

3.3  制度落实，建立健全质量保证体系和各项管理制度

在铁道部和建设单位的正确指导下，公司指挥部针对新建铁路具体情况，完善了管理制度和质保体系，采取的主要措施有：

(1)坚决贯彻建设单位“开工必优，一次成优，争创国优”的指导思想，首件工程必须是优质工程，作到以样板引路，带动后序工程。针对线下工程的路基土石方、挡护浆砌片石、涵渠及桥隧混凝土、隧道光爆喷锚等基本工序分别确定了样板示范工程，分别召开现场会进行交流，制订统一的质量标准和工艺施工流程，要求全管段施工人员严格执行。

(2)建立举报制度。各单位均设立工程质量举报箱，动员群众举报质量有问题的工程，并进行一定奖励，对群众举报的事项造册登记，并派专人调查落实。

3.4  管理落实，质量工作重在过程控制

(1)公司指挥部实行质量监督巡查员制度，我们在全管段聘请了43名质量监督巡查员，规定了其权利和义务，要求他们以高度负责的精神对责任范围内的工程质量随时监督和控制。

(2)建立了定期和不定期的质量检查制度。在公司指挥部每季度、项目部每月的安全质量大检查中，我们对路基填土、桥梁混凝土的内实外美、隧道工程中的超欠挖及混凝土衬砌、桩身混凝土的灌注、挡护圬工的砌筑等最容易出问题的部位和工序随时进行抽查。为加强检测力度，我们三次邀请集团公司中心试验室对128根抗滑桩进行了无损检测；邀请集团公司精测队进行了两次全段贯通复测；邀请集团公司计量站进行了一次全面的计量检定。

(3)实行质量互检制度。我们针对每一阶段的施工情况和工作重点，公司指挥部组织各单位的领导或总工程师在全线进行单位工程的互检和评比，这样既促进了各单位的质量工作，又相互交流，取长补短，提高了工程的整体质量。在施工过程中先后对全管段24．5座隧道中的光爆、衬砌、及桥梁、挡护、文明施工等进行了互检、互查、互评，取得了好的效果。

(4)通过组织管理落实，做到了质量工作人人肩上有责任，实现了分级分层的有效管理，保证了质量工作稳步推进。建立健全挡护墙施工质量责任卡制度和设立安全、质量巡查员。经常深入施工现场进行检查督促指导下属施工单位的安全质量工作，对发现的问题及时进行了整改。

(5)对重、难点部位和工序实行重点监控制度。我公司管段挡墙高度在10～12m高的有279段，总长4.4km，设计是传统的浆砌片石圬工，稍有忽视，就会给路基留下后患。公司指挥部针对挡墙这个重点部位，建立挡墙管理卡，对挡墙编号管理，每节挡墙实行责任卡制度。对已完工挡墙抽签开孔进行检查，发现问题立即整改。全线共开孔检查挡墙223处，对不合格者拆除重做。我们要求每个挡护工点至少安排两名经培训后取得上岗合格证的人员带班。凡开工的挡护工点，队主管或领工员、安质员应每天巡查一次，作好例检记录；项目部安质员或质量监督巡查员每周巡查两次；公司指挥部每月至少巡查一次，确保重点部位受到监控。

(6)加强民工管理，严防质量失控。严格遵照部指挥部对民工使用的三个要求：一是民工使用的人数要符合要求，二是分包要经建设单位批准，三是要培训上岗。各单位对民工施工的工点均设有路工全过程旁站监督，有效地提高了工程质量。

4.1  要把安全质量工作，提高到讲政治的高度

安全质量工作事关国家利益和人民的生命财产安全，各级党政组织要把该项工作作为政治工作来抓，作为党性来抓。

4.2安全质量工作要敢于逗硬

负责安质的人员要大胆地工作，对于安全质量有问题的施工要敢于提出批评，坚决抵制，勒令整改，只有这样，各项规章制度才能得到较好地落实。另外，安质工作在平时应严格按照“贯标”的要求进行操作，这样，才既可避免接受“贯标”外审复查时，重新进行整改的巨大工作量，又可使平时的工作规范化、程序化、系统化。

4.3必须提高安质人员的素质

安全质量工作不是单一的技术工作，它是一项牵扯面宽、综合素质要求高的工种。从事该工作的人员要具有较丰富的施工技术和实践经验，并掌握相关的法律法规知识，且具有抵制不正之风的较高的思想觉悟。因此，要搞好安全质量，除安质人员本身要加倍努力外，领导也应安排素质高、业务强的工程技术人员从事这方面的工作，只有这样，安全质量才能得到保证。

4.4应树立安质人员的权威性

各级领导应对安质人员大力扶持，并给予一定的权力，树立他们的威信，使其有责有权，这样才能加大安质检查力度。安质工作职、权要统一，有权的要管安全质量，管安全质量的要有权，各级安质人员在现场检查指导工作时，才可以大胆行使职权，对违章违规行为按规定严格处罚，限期整改，消除事故隐患，使安全质量工作始终处于可控状态。

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