餐厅股权转让协议书合同汇总

合同的签订对于维护劳动者的权益、促进劳动关系的稳定具有重要意义。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？这里我整理了一些优秀的合同范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。

餐厅股权转让协议书合同汇总篇一

转让方（甲方）

单位名称

单位住所

法定代表人

电话

受让方（乙方）

单位名称

单位住所

法定代表人

电话

鉴于

1、在合同签订日，_______________________公司（以下简称目标公司或该公司）的注册资本为人民币_______万元，该公司依法有效存续。

2、甲方持有目标公司_______%的股权（以下简称该股权），是该公司的合法股东。

3、甲、乙双方协商，决定由甲方将持有的______%的股权转让与乙方，据此双方达成以下条款共同信守。

合同正文

第一条 释意

除非合同另有所指，以下词语和语句在本合同及各附件中具有以下的含义：

3、“转让成交日”是指本合同第三条第1款的规定，双方将转让的有关事宜记载于股东名册并办理完毕工商登记手续，或在股份托管机构办理完毕转让手续并完成相应的工商登记之日。

1、甲方依据本合同，将其持有的目标公司______%的股份计______股及其依该股份享有的相应股东权益一并转让给乙方。

2、乙方同意受让上述被转让股份，并在转让成交后，依据受让的股份享有相应的股东权益并承担相应的义务。

第三条 股权交付

1、在本合同签订后，甲乙双方应当就转让的有关事宜要求目标公司将乙方的名称、住所、受让的出资额记载于股东名册，并办理完毕工商登记手续，甲方应就该转让已记载于股东名册并办理完毕工商登记手续的事实，向乙方出具书面登记的证明。如目标公司的股份已进行了集中托管，则双方应当在股份托管机构办理完毕转让手续并完成相应的工商登记手续。

2、从本合同签订之日起，如_________日内不能办理欠款规定的成交手续，乙方有权解除合同，拒绝支付转让价款。如乙方已支付了相印款项，则甲方应将乙方已支付的款项退还乙方。

第四条 价款及支付方式

1、甲、乙双方同意甲方转让目标公司_________%股份的价款为人民币________万元。

2、支付方式：

（2）乙方于转让成交日向甲方支付人民币________万元。

第五条 声明、保证和承诺

甲方特此向依法作出以下声明、保证和承诺：

2、甲方承诺未以被转让股份为其自身债务或第三方提供任何形式的担保；

4、甲方已取得签订履行本合同所需的一切批准、授权或许可；

6、以上声明、保证和承诺，在本合同签订后持续、全面有效。

第六条 保密条款

对于在本次目标资产转让中甲乙双方获取的关于对方一切商业文件、数据和资料等信息，双方负有保密义务，除法律强制性规定外，不得向任何第三透露。

第七条 违约责任

本合同生效后，双方均应诚信履约，如有任何一方违反合同约定，应当承担股权转让款30%的违约责任。

第八条 争议的解决

若履行本合同发生纠纷，双方协商解决，不能协商解决的，则任何一方可以向其所在地法院起诉。

第九条 其它

1、本合同未尽事宜及需变更事项，经协商后以补充合同形式确定，补充合同与本合同具有同等效力。

2、本合同正本一式四份，双方各执二份，具有同等效力。

甲方： 乙方：

代表： 代表：

签订时间： 年 月 日

签订地点：

餐厅股权转让协议书合同汇总篇二

乙方(受让方)：

经甲、乙双方自愿、平等、友好协商，并依据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，就 饭店整体转让事宜签订本合同，双方共同遵守执行。

第一条：甲方自愿将座落在 的 饭店转租给乙方;该饭店内相关设施所有权一并转让给乙方，主要包括餐桌餐椅、厨房设备等设施。

第二条：乙方一次性支付甲方转租款及相关设施转让款人民币 元整。

第三条：乙方支付款项由 饭店负责人 收取，乙方必须在合同签订当日向该负责人一次性支付合同项下之价款。

第四条： 饭店承租权的转让应取得出租方的同意后，该合同项下之承租权转让方为有效。

第五条：乙方在支付 饭店转让价款后，甲方即向乙方移交合同项下之权利。乙方在付清转让价款的当天，即正式取得 饭店承租权及相关设施的所有权和使用权。 饭店整体转让后，乙方应继续履行原*饭店与出租方签订的合同期内的全部合同或协议，如乙方确需提前终止或变更原饭店与出租方签订的合同期内全部合同或协议，可与出租方另行签订协议。饭店整体转让后，甲、乙双方承担的所有交纳税费和相关证件的登记工本费由乙方承担。

务概由乙方享有和承担。

第七条：乙方在获得 饭店整体转让权益后，乙方在饭店原址不得进行违法经营，应照章纳税，自负盈亏，承担其民事责任，房租与房东自行协商。

第八条：违约责任

乙方不按照合同的约定将转让价款支付给甲方，应向甲方承担转让总价款每日10%的违约责任;甲方未能及时将合同项下之权利移交给乙方，应向乙方承担转让总价款每日10%的违约责任。除上述违约责任明确规定外，出现本合同其它争议和违约责任，将按照《合同法》规定执行，或者到人民法院提起诉讼。

第九条：本合同双方共同签署正本一式贰份，每份文本的条款内容均具有同等法律效力，双方各执壹份。

第十条：本合同自双方签字盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

身份证号码： 身份证号码：

年 月 日 年 月 日

餐厅股权转让协议书合同汇总篇三

一、甲方同意将自己位于_______市________区_______街________________店铺转让给乙方使用，建筑面积_____平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

二、转让后店铺现有的装修、装饰及其他所有设备和房屋装修等;营业设备等全部归乙方。

三、乙方在_____年_____月_____日向甲方支付转让费共计人民币__________元整，(大写：人民币_______________元整)

四、甲方承诺在签订本转让协议前，已经将本餐厅的.债权债务结算完毕。

(1)餐厅设施明细表;

(2)餐厅员工花名册;

(3)餐厅现已签订的各种合同;

(4)餐厅与房屋业主签订的租房协议)。

六、甲、乙双方同意，甲方将消防合格意见书、特种行业许可证、卫生许可证、工商营业执照等移交给乙方，乙方自行到相关部门办理变更及相关手续费，所产生的费用由乙方自行承担。

七、本协议如有未尽事宜，则由双方协商作出补充协议，补充协议具备同等法律效力。甲乙双方就履行合同发生纠纷，应通过协商解决，协商解决不成的，可向乙方当地法院起诉。

八、本合同一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。

九、本协议只存在甲乙双方借贷关系过程中，甲方还款违约本协议即生效，甲方按期偿还本协议自动失效。

甲方(签章)：乙方(签章)：

餐厅股权转让协议书合同汇总篇四

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经协商，合作方一致同意合作经营项目

2.1微电影、广告、专题宣传片拍摄剪辑制作、栏目剧拍摄制作，电影电视剧拍摄制作、婚礼录像拍摄剪辑等。

2.2合作方随时商议决定的任何其他项目

以下简称："合作项目".

3.1法律关系

——合作方暂时不为合作项目注册公司。在注册公司之前，合作各方之间的关系为合伙关系，对合作项目所产生的法律责任，合作方之间相互承担无限的连带责任。

3.2合作企业的出资总额: 万元人民币.

甲方出资 万元，乙方出资 万元，丙方出资 万元，共筹资 万元作为合作项目的启动资金。

(1)合伙人姓名:

合伙人住所:

出资方式:占有公司股份 %

身份证号码:

(2)合伙人姓名:

合伙人住所:

身份证号码:

出资方式:占有公司股份 %

(3)合伙人姓名: ;

合伙人住所:

身份证号码:

出资方式: 占有公司股份 %

3.3表决机制

与合作项目相关的任何协议、决定和争议解决，都需要通过书面和口头表决后生效执行。合作三方每人一票，提议获得半数以上票数支持生效。任何一个合伙人都拥有否决权。

3.4职责分工

3.4.1 甲方

*负责分配工作部署

*前期拍摄和辅助后期制作

*客户沟通、洽谈业务

*日常公司正常运营

*进出帐目明细统计

3.4.2 乙方

*广告专题脚本创意方案

*微电影导演、编剧、统筹安排

*对外业务洽谈

*辅助视频拍摄及后期制作

*账目财务管理

3.4.3 丙方

*文案制作

*辅助拍摄工作

*后期制作工作及技术指导、管理

*对外业务洽谈

4.1财务人员是负责现金支出收取，任勇向其他合伙人担保合作项目的财产安全，做到收支无误、手续齐全。

4.2收入和支出每笔现金做到流水账目清晰、并出具一份电子收据或者手工签收凭证。

4.3随时向合伙人出具现金库存数以及提供现金金额。

4.4每月底于会计统一对账，清点现金账目（包括银行存款）并核对现金日记账和会计现金账。

5.1合伙人享有了解合伙企业的经营状况和财务状况的权利;

5.2合伙人按照股份比例分取红利和分担亏损;

5.3合伙企业终止后,依法分得合伙企业的剩余财产;

5.4合伙人不得从事损害本合伙企业利益的活动;

5.7.1文案撰写 元/分钟

5.7.2 摄像拍摄 起/天

5.7.3 后期制作 特效：/个 /分钟（平剪）

6.3合伙人擅自退伙的,应当赔偿由此给其他合伙人造成的损失;

6.6此条款未详尽的,依据《合伙企业法》第六章执行.

7.1合伙企业经营期限为 年,自合作协议签订之日起计算.

7.2合伙企业有下列情形之一的可以解散;

（1）合伙协议约定的经营期限届满,合伙人不愿继续经营的;

（2）全体合伙人决定解散;

（3）合伙人已不具备法定人数;

（4）合伙协议约定的合伙目的已经实现或者无法实现;

（5）出现法律,行政法规规定的合伙企业解散的其他原因.

8.1合伙人违反合伙协议的,应当依法承担违约责任.

9.1经全体合伙人协商一致,可以修改或者补充合伙协议.

9.2本协议一式 份,合伙人各持一份,并报合伙企业登记机关一份.

9.4本协议未尽事宜,按国家有关规定执行.

合伙人签名:

餐厅股权转让协议书合同汇总篇五

一：

为了防止股东资格丧失的法律风险，受让方必须考察转让方股东资格的相关证明。在实践中，必须审查：公司章程、出资证明、股份证书、股票、股东名册以及注册登记、公司股权的转让协议、公司设立后的授权资本或者新增资本的认购协议、隐名投资者与显名投资者有关股权信托或代为持有的协议等，这些均可作为证明股东资格的证据。在不同的法律关系和事实情形下，各形式的证据可以发挥不同程度的证明力。如何查看和保存证据，请咨询专业律师。受让方：（以下简称乙方）住 址：法定代表人：甲、乙双方根据有关法律、法规的规定，经友好协商，就甲方将其所持 公司（下称目标公司） %的股权转让给乙方之相关事宜，达成一致，特签订本合同，以使各方遵照执行。

一、转让标的甲方向乙方转让的标的为：甲方合法持有目标公司 %的股权。

二、各方的陈述与保证

1、甲方的陈述与保证：

（1）甲方为依法成立并合法存续的公司法人，具有独立民事行为能力；

（2）甲方为目标公司的股东，合法持有该公司 %的股权；

（4）甲方承诺其本次向乙方转让股权事宜已得到其有权决策机构的批准；

（6）甲方确认在本合同签订前，目标公司及其自身向乙方作出的有关目标公司的法人资格、合法经营及合法存续状况、资产权属及债权债务状况、税收、诉讼与仲裁情况，以及其他纠纷或可能对公司造成不利影响的事件或因素均真实、准确、完整，不存在任何的虚假、不实、隐瞒，并愿意承担目标公司及其自身披露不当所引致的任何法律责任。

2、乙方的陈述与保证：

（1）乙方为依法成立并合法存续的公司法人，具有独立民事行为能力；

（3）乙方保证其具有支付本次股权转让价款的能力；

（4）乙方保证在其成为目标公司的股东后将进一步促进和支持该公司的发展。

三、转让价款及支付

1、甲、乙双方同意并确认，本合同项下的股权转让价款为 万元人民币（大写：人民币 元）。

二：

由于股权转让过程长、事项繁杂，很多企业都没有及时办理工商变更登记手续，其隐藏的风险也是巨大的。律师提醒，在办完股权转让的同时，必须及时办好相应的工商变更登记手续，以防患未然。实践中，一方反悔的情况非常多，反悔出现的时间点也千差万别，所以要约定好各环节双方的义务。

1、本合同已由甲、乙双方正式签署；

2、本合同已得到了各方权力机构（董事会或股东会）的授权与批准。

五、股权转让完成的条件

1、甲、乙双方完成本合同所规定的与股权转让有关的全部手续，并将所转让的目标公司 % 的股权过户至乙方名下。

2、目标公司的股东名册、公司章程及工商管理登记档案中均已明确载明乙方持有该股权数额。

六、违约责任

1、甲、乙双方均需全面履行本合同约定的内容，任何一方不履行本合同的约定或其附属、补充条款的约定均视为该方对另一方的违约，另一方有权要求该方支付违约金并赔偿相应损失。

2、本合同的违约金为本次股权转让总价款的5%，损失仅指一方的直接的、实际的损失，不包括其他。

三：

股权转让协议受让人受让股权，目的可能是为了取得目标公司的控制权，但最终都是想要通过行使股权获得经济上的利益。

股权的价值与公司的负债（银行债务、商业债务等）、对外担保、行政罚款以及涉诉情况等多种因素相关。基于此，受让方应要求股权转让协议转让方在股权转让协议当中对其所提供的有关目标公司的信息真实性以及公司资产的真实状况等作出相对具体详尽的陈述与保证。这样做的目的在于防范风险，完善违约救济措施。

因此，当股权转让协议转让方故意隐瞒目标公司的相关信息给受让方造成损失时，受让方有权依据《合同法》的违约责任有关规定要求转让方承担相应的赔偿责任。所以双方都要注意！

七、合同的变更与终止

1、本合同双方当事人协商一致并签订书面补充协议方可对本合同进行变更或补充。

2、双方同意，出现以下任何情况本合同即告终止：

（1）甲、乙双方依本合同所应履行的义务已全部履行完毕，且依本合同所享有的权利已完全实现。

（2）经甲、乙双方协商同意解除本合同。

（2）、

（3）项原因而终止时，甲方应在____日内全额返还乙方已经支付的股权转让价款。

3、本合同的权利义务终止后，当事人应遵循诚实、信用原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

（1）法律要求；

（2）社会公众利益要求；

（3）对方事先以书面形式同意。

九、附则

1、因履行本合同产生的任何争议，双方应尽力通过友好协商的方式解决；如协商解决不成，任何一方可向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

2、本合同未尽事宜，由双方本着友好协商的原则予以解决，可另行签署补充合同，补充合同与本合同具有同等的法律效力。

餐厅股权转让协议书合同汇总篇六

受让方（以下称乙方）：统一社会信用代码：通讯地址：

风险提示一：

1、甲方同意将其在公司所持股权，即公司注册资本的____%转让给乙方，乙方同意受让。

2、甲方同意出售而乙方同意购买的股权，包括该股权项下所有的附带权益及权利，且上述股权未设定任何（包括但不限于）质权、抵押权及其他第三者权益或主张。

3、转让成功之后，甲方将对公司的经营管理及债权债务不承担任何责任、义务。

二、股权转让价格与付款方式

1、甲方同意将所持有____%的股权（认缴注册资本____元，实缴注册资本____元，协议签订当时________公司基本账户余额：________元）以________元人民币的价格转让给乙方，乙方同意按此价格和条件购买该股权。

2、乙方同意在本合同双方签字之日向甲方支付________元；在甲乙双方办理完工商变更登记后，乙方向甲方支付剩余的价款________元。

三、甲方保证

1、甲方保证所转让给乙方的股权是甲方在公司的真实出资，是甲方合法拥有的股权，甲方拥有完全的处分权。甲方保证对所转让的股权，没有设置任何抵押、质押或担保，并免遭任何第三人的追索。否则，由此引起的所有责任，由甲方承担。

2、甲方转让其股权后，其在公司原享有的权利和应承担的义务，随股权转让而转由乙方享有与承担。

3、乙方承认公司章程，保证按章程规定履行义务和责任。

四、乙方的陈述与保证

1、乙方以出资额为限对公司承担责任。

2、乙方承认并履行公司修改后的章程。

3、乙方保证按本合同第二条所规定的方式支付价款。

五、协议的变更和解除发生下列情况之一时，可变更或解除本协议，但甲乙双方需签订变更或解除协议书。

2、一方当事人丧失实际履约能力；

4、因情况发生变化，当事人双方经过协商同意；

5、合同中约定的其它变更或解除协议的情况出现。

六、有关费用的负担在本次股权转让过程中发生的有关费用（如公证、评估或审计、工商变更登记等费用），由________________承担。

七、争议解决条款甲乙双方因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权按下将争议提交公司所在地人民法院裁决。

八、其他本协议书一式________份，甲乙双方各执________份，公司、公证处各执________份，其余报有关部门。

（以下无正文）

甲方：（盖章）法定代表人：签约日期：

乙方：（盖章）法定代表人：签约日期：

餐厅股权转让协议书合同汇总篇七

受让方：（乙方）联系方式：

1、甲方愿意将其持有标的公司的______万股份转让给乙方。

2、乙方同意购买上述由甲方转让的股权。

3、甲方和乙方依照本协议规定的条款和条件，由甲方一次性向乙方转让股权。

4、甲方向乙方转让股权的同时，甲方拥有的附属于该股权的一切作为投资者所享有的权益将一并转让。

5、双方约定本次股权转让的效力自本协议生效日起起算，即股权转让完成以后，乙方即享有甲方在标的公司的全部股权，并承担相应的义务。

二、股权转让价格及价款的支付方式

1、甲方同意根据本合同所规定的条件，以 元将其在公司拥有的 %股权转让给乙方，乙方同意以此价格受让该股权。

2、乙方同意按下列 方式将合同价款支付给甲方：

（1）乙方同意在本合同双方签字之日向甲方支付 元；

（2）在甲乙双方办理完工商变更登记后，乙方向甲方支付剩余的价款 元。

三、甲方保证与声明

1、甲方为本协议

第一条所转让股权的唯一所有权人；

2、甲方作为公司股东已完全履行了公司注册资本的出资义务；

4、保证转让的股权完整，未设定任何担保、抵押及其他

第三方权益；

5、保证其主体资格合法，有出让股权的权利能力与行为能力；

6、保证因涉及股权交割日前的事实而产生的诉讼或仲裁由出让方承担。

四、乙方声明

1、乙方以出资额为限对公司承担责任；

2、乙方承认并履行公司修改后的章程；

3、乙方保证按本合同

第二条所规定的方式支付价款。

五、股权转让有关费用的负担双方同意办理与本合同约定的股权转让手续所产生的有关费用，由 方承担。

六、变更股权手续的办理本协议生效后，由甲乙双方协助标的公司办理有关股权变更的工商登记等手续。

七、有关股东权利义务包括公司盈亏（含债权债务）的承受

1、从本协议生效之日起，乙方实际行使作为公司股东的权利，并履行相应的股东义务。必要时，甲方应协助乙方行使股东权利、履行股东义务，包括以甲方名义签署相关文件。

2、从本协议生效之日起，乙方按其所持股权比例依法分享利润和分担风险及亏损。

八、违约责任

1、本协议生效后，任何一方不能按本协议的规定履行其义务，则被视为违约。违约方应赔偿因其违约而造成另一方的一切实际损失，并承担由于其违约而引起的一切经济、行政或法律责任。

2、任何一方因违反本协议的规定而应承担的`违约责任不因本次股权转让的转让手续的结束而解除。

九、争议解决凡因履行本协议所发生的争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，则任何一方均可向公司所在地人民法院提起诉讼或者提交 仲裁委员会仲裁。

十、其他本协议正本一式 份，甲、乙双方各执 份， 公司存 份，均具有同等法律效力。

甲方（盖章）：________年____月____日

乙方（盖章）：________年____月____日

餐厅股权转让协议书合同汇总篇八

受让方：_____________

一、转让方将其在__________________公司(以下简称公司)_______%的股份(人民币_________元)依法转让给受让方。

三、转让价格为人民币_________元，受让方在本协议签订之日起_________日内以现金方式(或其它形式)支付给转让方。

四、本协议签订后，公司在规定的时间内向工商行政管理机关申办变更登记，自工商行政管理机关核准登记之日起，公司向受让方签发《出资证明书》，受让方成为公司股东，依法享有股东权利，承担股东义务和相关民事责任。

五、本协议一式肆份，经双方签字(或盖章)后生效。

转让方(盖章)：_______受让方(盖章)：_______

代表(签字)：_________代表(签字)：_________

餐厅股权转让协议书合同汇总篇九

转让方:_______(甲方)

住所:

受让方:_______(乙方)

住所:

本合同由甲方与乙方就_______有限公司 的股权转让事宜,于_______年___月___日在_______市订立。

甲乙双方本着平等互利的原则,经友好协商,达成如下协议:

第一条股权转让价格与付款方式

1、甲方同意将持有_______有限公司_______%的股权共_______万元出资额,以_______万元转让给乙方,乙方同意按此价格及金额购买上述股权。

2、乙方同意在本合同订立十五日内以现金形式一次性支付甲方所转让的股权。

第二条 保证

1、甲方保证所转让给乙方的股权是甲方在_______有限公司的真实出资,是甲方合法拥有的股权,甲方拥有完全的处分权。甲方保证对所转让的股权,没有设置任何抵押、质押或担保,并免遭任何第三人的追索。否则,由此引起的所有责任,由甲方承担。

2、甲方转让其股权后,其在_______有限公司原享有的权利和应承担的义务,随股权转让而转由乙方享有与承担。

3、乙方承认_______有限公司章程,保证按章程规定履行义务和责任。

第三条 盈亏分担

本公司经工商行政管理机关同意并办理股东变更登记后,乙方、即成为_______有限公司的股东,按出资比例及章程规定分享公司利润与分担亏损。

第四条 费用负担

本次股权转让有关费用,由(双方)承担。

第五条 合同的变更与解除

发生下列情况之一时,可变更或解除合同,但双方必须就此签订书面变更或解除合同。

1、由于不可抗力或由于一方当事人虽无过失但无法防止的外因,致使本合同无法履行。

2、一方当事人丧失实际履约能力。

3、由于一方或二方违约,严重影响了守约方的经济利益,使合同履行成为不必要。

4、因情况发生变化,经过双方协商同意变更或解除合同。

第六条 争议的解决

1、与本合同有效性、履行、违约及解除等有关争议,各方应友好协商解决。

2、如果协商不成,则任何一方均可申请仲裁或向人民法院起诉。

第七条 合同生效的条件和日期

本合同经各方签字后生效。

第八条 本合同正本一式四份,甲、乙双方各执壹份,报工商行政管理机关一份,北京 有限公司存一份,均具有同等法律效力。

甲方(签名)) :_______ 乙方(签名) :_______

餐厅股权转让协议书合同汇总篇十

受让方（乙方）：

1、转让方（甲方）转让给受让方（乙方）有限公司的%股权，受让方同意接受。

2、由甲方在本协议签署前办理或提供本次股权转让所需的原公司股东同意本次股权转让的决议等文件。

3、股权转让价格及支付方式、支付期限：

4、本协议生效且乙方按照本协议约定支付股权转让对价后即可获得股东身份。

5、乙方按照本协议约定支付股权转让对价后立即依法办理公司股东、股权、章程修改等相关变更登记手续，甲方应给与积极协助或配合，变更登记所需费用由乙方承担。

6、受让方受让上述股权后，由新股东会对原公司成立时订立的章程、协议等有关文件进行相应修改和完善，并办理变更登记手续。

7、股权转让前及转让后公司的债权债务由公司依法承担，如果依法追及到股东承担赔偿责任或连带责任的，由新股东承担相应责任。转让方的个人债权债务的仍由其享有或承担。

8、股权转让后，受让方按其在公司股权比例享受股东权益并承担股东义务；转让方的股东身份及股东权益丧失。

9、违约责任：

10、本协议变更或解除：

11、争议解决约定：

12、本协议正本一式四份，立约人各执一份，公司存档一份，报工商机关备案登记一份。

13、本协议自将以双方签字之日起生效。

甲方：（出让人）_____________

性别：_______________________

年龄：_______________________

身份证号码：_________________

住址：_______________________

乙方：（受让人）_____________

性别：_______________________

年龄：_______________________

身份证号码：_________________

住址：_______________________

_________年_______月_______日

于_____________________市签署