事故反思发言（专业21篇）

安全就是煤矿的“天”，“天”塌下来就没有煤矿的安全发展，就没有矿区的安全稳定。每一起事故的发生，都破坏了整体安全环境，同时也打乱了矿井的正常工作秩序，给矿干部、职工造成了巨大的心理压力，也给死者家庭带来顷刻间的破碎，事故造成了不可想象、不可挽回的后果。

事故发生后，我们应该怎么想?出了事故我们应该如何应对?我们煤矿战友以血的教训是否能换回我们的良知?从每一起事故的发生我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系;我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。 首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子煤矿、谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为;真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸;总之，我们不让矿工兄弟的血白流，我们煤矿不能出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

二是要提高我们每名员工的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的`排查，打击不安全的行为。

三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得脖的问题。

四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题;本质质量就是要干标准活，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

办，保证重点工程管控到位。目前我们矿井季节性的一通三防、顶板管理同样也都是安全管理重点，都要牢牢掌控。

六是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长。最近从国家安监总局层层下文，要求煤矿企业要全面开展“五精”班组建设工程。为此我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现尝抓住了管理、抓住了规范。对班组长要使用更要培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义;老工人凭着老经验、老习惯违章作业根深蒂固;而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。

七是要职能部门职能抓。技术业务保安很重要，职能部门是做标准、出规程、定规矩的，每个部门都有各自的职能重点，各个部门的职能首先要放在业务保安上，安监处就是要查隐患、抓规范、不断揭示问题;调度室要调度指挥生产更重要的是要做好事故的应急防范、应急处置;工会就是要围绕民-主管理、班组建设来进一步发挥安全保障作用，其他部门同样要结合各自的职能特点把业务保安放在第一位置，动态地保证生产过程中的安全。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索事故反思发言稿。

温州动车追尾事故曾使我们群体激愤，一段时间里由一个事件而引发的对于整个体制制度的关注以及对于整个国家机构及其一些吃着“皇粮”的工作人员成为了人们炮轰的对象。而这边事故还未处理完，京沪高铁又发生故障。25日17时30分，京沪高铁安徽定远附近突发供电设备故障，造成20余趟列车晚点，6000多名旅客受影响。我们愤怒，不仅仅那无辜逝去的生命，逝去父母的孩子，我们更加愤怒的是我们所标榜的全心全意为人民服务的国家机构以及有关人员对生命价值的践踏，对自己神圣职责的亵渎。

但当静静的反思，也许其中的公务员不乏我们挤破脑袋想要进去的80后，我们热衷于这个铁饭碗，金钱的诱-惑超越我了我们对于这一神圣职责所赋予我们的使命，痛定思痛，反思这个曾经炙手可热的话题，使它不再成为一次次上演的悲剧，不再成为一个单纯的群愤的故事，而是能够激发起国家工作人员包括公务员在内的对于人性的、人生价值的共鸣，对于我国普遍存在的行政体制的一些弊端提出分析和建议，而避免使国家机器成为凌驾于人民权力之上的利维坦（霍布斯用以象征国家权力的一种力大无比的海兽）

一、公务员的责任与义务

事件：“25日，离事故发生时不到20个小时，救援官方却突然宣布，车厢内已无生命迹象，并开始对车体进行拆解。但是，随后搜救人员在对高架上的半节车厢中，发现了一名生还的女孩。事后，铁道部新闻发言人王勇平称，这只能说是生命的奇迹。”生命虽然脆弱，但绝不允许被无辜地藐视。相比于汶川大地震中，不少生命在被废墟掩埋100个小时、139个小时、179个小时后获救，这短短的不到20个小时的救援，显得是多么的微不足道。

1全心全意为人民服务，接受人民监督——公务员应尽的义务

那么接受人民监督的权利又是如何体现的呢？铁道部发言人却一再做出掩饰，这使得社会表达愤怒的机会也会越来越多。借助于新媒体等工具，社会对某一具体事件的愤怒很容易变形，转变成为对总体体制的不满，从而构成政治挑战。那么我们的体制就必须开放。有开放，才会有透明，才会不断地发现问题，不断地释放出社会的不满和愤怒情绪，这样不至于有朝一日，民怨全面总爆发，演变成严重的政治问题。只有开放体制才会使人民更好的行驶监督的权力，进而完善整个体制，是公务员更好得履行国家的职能。

2 利益的选择——救人还是通车？

前段时间读到丹尼尔·贝尔的《资本主义文化矛盾》时，他讨论到“国家与社会”的关系问题，涉及公共利益和私人要求的冲突很明显，这将是未来政治的潜在问题，考虑到中国问题的现实性，我认为下面一段话对发展中的中国有极大的借鉴意义“国家社会主义亦可变成一个在各种社会团体竞争下负重累累的制度，因为社会团体的竞争性要求将会限制经济的发展能力，给政治制度造成许多压力。另一方面，即将出现的国家管理将会是一个笨重而官僚气味十足的怪物。它在各个公司和民众团体要求补贴和应享权力的四方争夺之下被扭曲成一团，同时又吞食越来越多的政府专款，膨胀成一个真正意义上的利维坦”

在事故救援工作当中，事故现场遇难者和幸存者的搜救时间特别短，不到20小时，没有对伤员和遗体遗物进行彻底清理之前就恢复通车，这就会增加伤员遇难、遗体和遗物受损的可能性。这次应急救援工作中的做法，暴露出了铁路系统政企不分的痼疾，表现出了它的价值导向。铁路是要追求利润最大化的，价值导向、行为选择方面的多重矛盾表现出来了。在利益驱动机制之下，存在以人为本和以利益为本的巨大张力，企业社会责任难以得到保持和展现，铁路建设和应急救援是先救人还是先通车？令人悲哀的是本来是人生价值的常识问题，但现在却成了困扰人们的疑难问题。

3 恪守职业道德

遵守纪律，恪守职业道德。公务员遵守纪律，恪守职业道德就是要严格遵守公务员从事公务活动应当遵守的纪律要求与道德准则。公务员法第五十三条对公务员的纪律作了全面的规定，包括公务员不得弄虚作假，误导、欺骗领导和公众；不得贪污、行贿、受贿，利用职务之便为自己或者他人谋取私利；不得滥用职权，侵害公民、法人或者其他组织的合法权益；不得参与或者支持色情、吸毒、赌博、迷信等活动；不得违反职业道德、社会公德等。

有一个人失去了5个亲人，他一度非常激动，但后来传出了一个说法，他说“我现在受到了压力，从现在开始我要保持沉默”，这次事故的报道，微博的报道要比媒体的报道早两个小时，而且大量信息、大量评论都是通过微博和网络的形式发出来的而不是发生事故后对公众有责任的当事人和当局。各种信息的误导和不能及时的传达到公众当中更增加了公众的愤怒。而这些本应该是公务员所应尽的义务。

二、体制的反思和借鉴

1 公共监督和调查

网络增加的此次事件的公开度和透明度，事故的调查还会继续，事故原因应该在不久的将来会公布，相信相关人员会受到应有的惩处。但如果铁道部门的很多问题不改，那么类似的安全事故就还可能出现。我们在公务员制度的建设上应该建立一种更加严格的责任倒查制度，对事故的责任人采取严厉的惩罚。有关调查组，从网络及媒体中我们会听到说铁道部正着手调查，我不禁反问：“犯错的人自己承认错误的有几个”作为与调查事故有直接利害关系的人应采取回避，这样才会使公众摸清事实的真-相。

2 广开言路

3 保持独立。

西方国家既要坚持“政党轮流执政”，又要避免“政党分赃”的腐-败现象，因而特别强调业务类公务员得保持政治中立，必须忠于政府，不得带有党派倾向和其他政治倾向，不得参与党派活动，同时其管理也不受政党干预。但在中国不仅党政不分，而且政治和行政也不分。在发展比较完善的国家，政治官员和公务员体制是两种不同并且是分离的体制，就是说政治官员和公务员的产生办法不同。像部长等政治官员是政治任命的，而公务员则是不受政治的影响，就是平常所说的公务员中立制度。公务员中立的制度，主要是保障体系运作的连续和稳定性，不受政治官员的变化的影响。但是中国政治官员和公务员不分，不存在公务员中立的制度。这就产生了一个严重的问题：一旦当政治官员（往往是“一把手”）出了问题，就会立刻影响到整个体系的运作。因为“一把手”在建立这个体系过程中扮演了主要的角色，一旦“一把手”出了问题，其所建立起来的体系就要进行大量的人事变动，这必然导致精神涣散，人心惶惶，很多人都等待着自己会被如何处置。这样的例子在腐-败案件中屡见不鲜。

恩格斯说过，一个聪明的民族，从灾难和错误中学到的东西会比平时多得多。所以事故背后不应是平息，而是一个民族反思和反省的态度，也唯有深刻的反思和反省，我们才能走的更远，在对为人民服务的理解上更加的踏实和坚定。

此次演习虽然取得了基本成功，但是也会暴露存在一些问题：    根据上级部门和市安办领导的要求，演练结束后参加演练单位、企业一定要认真分析和总结评估。希望企业、龙文区相关应急联动部门要认真总结此次演练成功的经验和存在的不足。演练的总结评估对促进政府及其部门和企业改正和完善应急处置工作，完善生产安全事故应急救援预案体系，提高安全生产应急管理水平，积累应急处置经验都有积极的重要意义。      我的发言完毕！谢谢大家！

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索安全事故反思发言稿。

同志们：

今天召开“6.25”火灾事故分析处理大会，根本目的是警醒大家，深刻接受教训，举一反三，遏制事故多发苗头，杜绝事故再次发生。刚才，宣读了事故调查分析报告和处理决定，四名同志作了检查。希望各单位引以为戒，坚定打好下半年安全生产硬仗的信心，确保实现第五个安全年。下面，讲三点意见：

“6.25”火灾事故，是一起十分严重的重大侥幸责任事故。事故不仅造成重大经济损失，干扰了矿井正常安全生产秩序，更为严重的是，火灾产生的部分烟气进入井下，如果不是发生在白天，如果不是及时采取反风措施，就可能导致群死群伤的灾难性后果。这起事故暴露出鲍店煤矿在安全管理上思想松懈、责任不清、基础不牢、制度落实不到位、隐患排查不全面、应急处置能力不足等问题，性质十分严重，后果难以想象，教训极其深刻。事故发生在鲍店煤矿，也反映出集团公司现实安全状况；问题出现在现场，根子在管理、在领导干部。各单位要深刻吸取这起事故教训，居安思危，举一反三，集中精力抓好“五项整治”。

“6.25”火灾事故充分反映出鲍店煤矿在较长安全周期后，思想麻痹懈怠，安全警觉淡化，对潜在风险麻木不仁，致使隐患长期存在，最终酿成事故。实践证明，思想放松是最大的隐患，必然导致抓安全的精力分散、抓安全的标准降低、抓安全的力度弱化，必然导致该想到的想不到、该查到的查不到、该发现的隐患发现不了。安全工作只有起点没有终点，只有高压线没有及格线。思想上松一尺，工作上就会退一丈，危险就会近一步。各单位要深刻认清这起事故的严重性、危害性，绝不能作为一般的侥幸事故来看待，更不能把习惯的普遍的现象当作合理的行为。要牢固树立“安全形势时刻都严峻、安全任务时刻都艰巨、安全头脑时刻都清醒、安全工作时刻都第一”思想，安全周期再长都要轻言成绩、慎言好转。要紧密结合实际，深刻反思我们的工作，严防任何松懈苗头和厌战倾向，严防任何骄傲情绪和自满行为。要扎实开展“严责任、重落实、强基础、保安全”主题活动，深化安全管理“511”工程，逐级提境界、反麻痹、防松劲。要继续抓好《生命第一：员工安全意识手册》等“三本书”学习，引导干部职工倍加珍惜来之不易的安全局面。

“6.25”火灾事故暴露出鲍店煤矿安全管理不全面、不系统、精细化程度不高，地面消防管理不到位，公共安全隐患长期得不到重视；隐患排查不细致、不彻底，存在被忽视的安全漏洞和死角；一些环节管理职责不清，责任落实不到位，安全隐患发现和整改不及时。隐患就是潜在的危险，就是未遂的事故，就是埋在身边的“炸弹”，只有彻底消除，才能真正平安。总体上看，集团公司对井下安全管理比较重视，但对地面和公共安全管理还存有差距。安全工作处处是重点，时时有难点，每一个环节都是关键，哪一道工序抓不好都可能出问题，被忽视的地方往往是存在隐患的地方，想不到的地方往往是出现事故的地方，抓安全必须全过程、全方位、全时空、全覆盖。要认真落实近期上级一系列紧急通知精神，突出机电设备安全管理、消防管理、雨季“三防”等重点，对照现有制度和规程标准，分系统、分专业全面开展安全大检查。对排查出的各类问题要建立台账、责任到人，能够立即整改的立即落实整改，不能立即整改的限期整改，影响安全生产的重大隐患要停产整顿。要加大安全投入，对超期服役设备和老化的线路、开关、管网等及时维护改造，保证设备和系统本质安全。要适应和跟踪采场、装备、人员等方面的变化，完善跟进措施和手段，保持安全动态受控。要把握雨季汛期安全生产特点，高度重视井下防治水、外部开发单位和化工企业安全管理，加强重点部位巡查维护，严防自然灾害引发事故。

“6.25”火灾事故暴露出的是管理问题，深层次反映的是作风问题。在较长安全周期后，鲍店煤矿领导班子抓安全的精力不集中，注重形式多，脚踏实地少，深入基层少。抓安全的硬度和力度不够，不敢抓、不敢管，重人情、轻原则。抓安全的态度不端正，不能及时接受内外部事故教训，讲客观、讲条件、讲理由。班子凝聚力、执行力不强，没有真正树起严抓工作的正气。没有把心思高度集中到抓工作上，对上级政策法规和集团公司安全举措不够重视，严格不起来，落实不下去，停留在口头上、文件上和会议上。此风滋长，危害极大，必须下决心整治。要加强领导班子和干部职工队伍建设，在用人上要任人唯贤，不能任人唯亲。要讲政治、讲大局，敢抓敢管、敢负责，不袒护、不包庇。要认真贯彻集团公司纠风工作意见，深刻反思差距，剖析问题根源，切实整改落实。要严格执行领导干部下井带班、24 小时调度值班和每日零汇报等制度，以深严细实的作风夯实安全管理基础。要严格请销假制度，各单位主要负责人和班子成员不得随意外出，确需外出的必须严格按规定请销假。

鲍店煤矿“6.25”火灾及近期发生的事故充分暴露出，部分单位安全工作重形式轻实质、重表面轻内涵，有认识无举措，有制度无落实，有执行不到位，想到说到做不到；干部管理不到位，关键岗位存在空岗、缺岗现象；开展活动讲天数、算人数、报篇数，不重视内在的转变和提升；职工岗前安全确认流于形式，现场不能动态达标；工作主动性差，推一推动一动，甚至推也不动，致使问题长期存在。安全工作事关人的生命，来不得半点虚假，搞形式就是制造隐患、就是包庇“三违”、就是纵容犯罪，唯有老老实实地抓，脚踏实地地抓，才能取得实效。要旗帜鲜明地反对安全上的形式主义和形象工程，采取果断措施，加大井下及井口房联合建筑、变电所、压风机房、控制室等关键场所消防安全排查，下决心对存有火源和非阻燃材料装修的设施、场所、建筑物进行全面整治，能整改的立即整改，不能立即整改的要制定针对性措施，确保安全。要加强安全管理队伍建设，缺职少员的要及时配齐。深刻吸取枣庄“7.6”事故教训，全面强化设备管理，严格落实监管责任，确保各种设备灵敏可靠、安全运转。要坚持好“三位一体”、“手指口述”等行之有效的安全管理制度，加强制度贯彻执行、现场落实情况的监督检查，确保各项制度落到实处。

基础不牢，地动山摇。鲍店煤矿“6.25”火灾事故暴露出，集团公司一些单位“双基”建设质量出现滑坡，标准有所降低。有的设施常年无人管、无人问、无检查，发现问题找不到责任单位。有的对国家标准规范不了解，贯彻执行不到位，导致系统本身不安全。安全教育走过场，培训效果不理想，职工应知的不知、应会的不会，必知必会的不掌握。自救器是为职工生命安全提供第一应急保障的保护设备，也存在检测、维护和培训不到位的问题，不能保证百分之百的安全使用。这次火灾中井下338 人使用自救器，52 人不能正常打开，占到了15.4%。这些低级问题重复发生在集团公司现代化的矿井是十分不应该的，充分说明我们的基础管理还不扎实，还存在短板和弱项。要进一步加强安全基层基础建设，深入开展安全质量标准化达标竞赛活动，强化对薄弱环节、薄弱部位、薄弱时段和薄弱人物的安全管控，提高安全管理水平。要保证安全培训质量，严格动态抽查和阶段考核，从安全技能上消除事故隐患。突出抓好新招聘工人的岗前培训，安全考核不通过不能上岗作业。要强化安全应急管理，完善应急预案，加强常态化实战演练，提高突发事件应急处置能力。

安全生产是企业“天字号”大事，集团公司历来高度重视。2014 年下半年以来，我们针对过去安全事故频发的“怪圈”，下决心强力从严抓安全，制定和完善加强安全基础管理的32号、74 号文件，每年结合实际下发具体的规定，安全工作逐步走上平稳发展轨道。但是今年以来几起事故的发生，使集团公司安全形势骤然严峻。这与党中央和、省政府要求不适应，与集团公司高效跨越发展的形势不适应，与国际化建设品牌形象不适应。事实警醒我们，安全工作只有严抓严管，才能持续平稳。今天，我们之所以强力从严抓安全，之所以把小隐患、侥幸事故当作大隐患、恶性事故分析处理，就是让大家高度警醒起来，切实重视起来，进一步提升安全思想境界，以更大力度抓紧抓好。

当前，安全生产已成为党和国家重大的政治、经济、社会问题，是对党执政能力的重大考验，也是对各级政府关注民生和社会管理水平的现实检验。近年来，党和国家领导人多次对安全生产作出重要批示，从中央到地方出台一系列法律规定，责任追究越来越严，工作力度越来越大。6 月9 日国务院安委会对上海“11·15”特大火灾事故作出处理，54 名责任人受到严肃追究，其中26 人移送司法机关，28 人受到党纪政纪处分，省部级、厅局级、县处级干部达13 人。7 月6 日枣庄防备煤矿发生井下火灾事故，造成28 人被困、3 名救护队员殉职；7 月10 日潍坊正东铁矿发生透水事故，24 人被困。这两起事故打破了全省持续稳定的安全生产形势，对山东省造成的负面影响极大。党和国家之所以强力从严抓安全，是由我们所处的安全发展阶段决定的，目前职工安全意识和行为还没有完全实现由强制执行向自主管理的根本性转变，必须警钟长鸣、警示高悬。联想到鲍店煤矿“6.25”事故，如果处理不及时造成严重后果，对集团公司的影响难以想象，那时我们也就没有资格在这里开会了。惨痛教训再次警示我们，安全生产绝不是一般性的生产组织活动，绝不能用一般的思想境界来认识和对待。忽视安全，就是政治敏锐性不够，就是大局意识不强，就是贯彻执行党的安全生产方针不坚决、不彻底。

安全是企业一切工作的前提和基础，是企业生存之基、发展之本。安全工作抓不好，失去的是生命，伤害的是人心，破坏的是形象，阻碍的是发展。“十二五”集团公司确立了“151232”确保目标和“2123618”力争目标，明确了建设主业突出核心竞争力强国际化企业集团的发展定位。保持高效跨越发展的良好势头，必须有安全稳定的环境作保证。安全事故频发，就可能使我们千辛万苦换来的大好形势发生逆转。随着集团公司在省内外和国外资源开发的.力度加大，企业社会知名度和影响力越来越大，兖州煤业三地上市，更是倍受各界关注，发生事故既给职工生命和国家财产造成损失，也给集团公司国际化发展带来风险。没有安全，就没有国际化建设的加快推进，就没有集团公司高效跨越发展；安全不能成就一切，但可以影响一切。我们一定要倍加珍惜来之不易的安全平稳局面，一时一刻、一分一秒都不能松懈和麻痹。

近几年党和国家先后提出以人为本、关注民生、体面劳动等执政理念，把人的生命价值提到前所未有的高度。以人为本，就要把保障职工生命安全放在第一位，这是企业履行社会责任的最基本要求，也是企业道德水准的最基本标准，更是企业维护职工利益的最基本任务。人之幸福，莫大于身体健康，莫过于生命安全，没有什么比平安更重要，没有什么比生命更珍贵。回顾现实中一些惨痛的事故，看着一条条鲜活生命的逝去，望着一个个幸福家庭的破碎，我们还有什么理由不抓好安全；如果换位思考，把职工当作亲人、当作兄弟，我们对事故就不会无动于衷。各级领导干部一定要牢固树立“搞不好安全就是对职工最不负责任”的思想，始终怀着亲情抓、担着责任抓、带着感情抓。

近年来，集团公司结合实际探索提出一系列安全理念，为安全生产提供了有力指导，促进了安全形势持续平稳，但是侥幸事故的接连-发生，说明我们与澳大利亚等先进采煤国家相比，在对安全的认识、定位、评估等方面还有较大差距。澳大利亚作为世界第四大产煤国,曾经多年保持零死亡纪录。究其原因，除了完善的立法和监管机制外，高度重视先进理念引领和一流安全评估是重要方面。兖矿作为国际化企业集团，必须用国际化的理念审视我们的安全工作，必须用国际一流标准对标我们的安全工作。要树立“安全风险管理”理念，利用好兖煤澳洲公司学习、培训、实践综合平台优势，逐步在国内煤矿形成和推广应用澳大利亚安全风险评估机制。要坚持“零隐患确保零事故”理念，安全工作每一天都是第一天，必须始终坚持从零开始，用工作上、责任上、措施上百分之百的到位确保零隐患、做到零失误、实现零事故。要坚信“事故可防可控”理念，100 个人中99 个安全，1 个不安全也是不安全，100 个隐患中99 个消除，1 个不消除就可能造成事故，必须建立全方位多层次安全管理保障体系。要倡导“职业安全健康”理念，以更高境界和更精细工作，实现由控制伤亡事故向保障职业安全健康转变。

安全工作好不好，关键在领导。各级组织和领导干部要认真贯彻集团公司下半年工作会议精神，聚精会神抓安全，一心一意谋发展，确保各项措施落到实处。

下半年，集团公司生产经营、对外开发、改革发展任务异常繁重，但安全“四个一切”地位不能动摇，必须坚持不安全不生产、先安全后生产，一切工作都要在确保安全的前提下去谋划和推进，绝不能因提产量、抢进度忽视安全，不出事故是对各单位工作的最基本要求。要保持良好精神状态，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与改革、安全与发展的关系，做到不麻痹、不松懈、不碰侥幸。各专业公司、能化公司要结合下半年实际，强化措施，集中精力，确保煤业公司安全增效、实业公司安全改制、煤化公司安全扭亏、电铝公司安全增盈、物业公司安全服务、贵州新疆等能化公司安全开发建设，以各单位安全生产保集团公司的平安大局。

安全生产人人有责，怎么讲都不过分，谁抓都不越位，必须党政工团齐抓共管。要按照“安全主体责任强化落实年”部署要求，强化各级安全生产主体责任，一级抓一级，层层抓落实。各单位主要领导要把主要精力集中到抓安全上，认真履行第一责任人职责，切实做到一把手把第一位的任务放在第一的位置来抓；分管领导要切实负起责任，把具体工作抓紧抓实抓到位；各级安监及有关部门要敢于“唱黑脸”、不怕“得罪人”，认真履行好业务部门职责，强管理、重规范、勤指导、严监督；各级党组织要讲正气、做表率，围绕安全生产，创新思想政治工作，增强安全教育针对性和实效性；各级群众安全组织要发挥自身优势，扎实开展形式多样的宣传教育活动，筑牢安全生产第二道防线。

安全工作严是爱、松是害，不严不足以警醒大家，不严不足以引起全公司高度重视。要始终保持严字当头、严抓严管的高压态势，严格落实集团公司有关制度和“九个一律”安全特殊问责措施。要针对三季度和下半年安全特殊形势，加大安全考核和追究问责力度。要弘扬“三铁”精神，严格落实规定，不论哪个单位，只要触犯了规定，就要严肃责任追究，绝不姑息迁就。各级组织和干部职工要正确理解集团公司严抓安全的良苦用心，深刻认识安全生产既是硬性任务也是刚性指标，切实以“安全事故出不起、不能出”的高度警觉，抓紧抓实每一项工作。责任追究不是我们的初衷，更不是目的，从根本讲是为了教育大家，提醒警示，堵塞漏洞，防范类似事故再次发生。

同志们，集团公司有良好安全工作基础，已经创造了历史最长的安全周期。只要我们深刻接受事故教训，振奋精神，扎实进取，就一定能把安全周期不断延长，为集团公司高效跨越发展创造良好环境。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索事故反思大会发言。

进行了反思，但主要还是停~留在孤立的、片面的看问题、谈教训上，没有很好的联系我段实际和自身实际，去深挖寻找存在的共性问题，提出有针对性的建议和措施，指导和帮助车间、班组搞好安全工作。

三、缺乏深入扎实的工作。有时借口有本职工作或者段没有安排任务，蹲机关多，下现场少。对全段的安全生产了解、关心不够。对各科室出台的有关安全生产的规定、制度、办法，没有认真仔细的审阅、研究或把关，很少提出自己的疑问和意见、建议。在下现场包保、把关或是时，往往是单纯的“任务观”作祟，抓几件违章、提几句要求了事，没有实实在在地帮助车间、班组从安全基础管理的角度理清思路、解决问题。例如，对施工队的防护体系检查，往往只检查一端，有时嫌路远，不愿多走路，忽略了全方位的细致检查。

四、在加强安全生产宣传教育和思想政治工作上缺乏针对性。虽然在现场有时也能够开展一些安全生产教育，但往往是泛泛而谈的多，针对实际的'少。与职工的沟通少，了解职工的思想动向不够，特别是对职工队伍存在的一些思想问题和模糊认识，没有及时针对性地做好思想工作。作为段纪委书记，对中纪委、监察部和国-家-安-全生产监督总局颁布的《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产领域违纪行为适用〈中国共-产-党纪律处分条例〉若干问题的解释》学习宣传不够，特别是没有认真履行好对干部作风和安全责任制落实的监督职责。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索安全事故反思发言。

温来说官话了，比较人性语气。回避一些记者提问，我想写在微博上给胡主席听，为何尖类问题，政府不表态，你作为政府最高发言人和管理人可以谈自己感触和解决问题，为何非要“统一”都是等开完会，没人说的话都是和最高负责人口吻一致，说话可以百谈，做起来可以统一吗，为何不能给大家明白的回答，政府铁道部浙江省幸好没像以前“踢皮球”，都是别人的错。浙江省政府有没有失职，哪些做的工作得到百姓认可要让百姓通过媒体来肯定，好像只有铁道部的事，我只负责救援，是人命啊，他们官员就没有亲人父母妻儿女的吗？从来没有浙江省自己开发布会来阐述自己好和坏的一面公开过。。。。

别呀，不要冲动哦。你的想法是我们大家的心声，可是小胳膊拧不动大腿，不要太激进了

中国发展的速度太快了，要速度不要安全；要政记不要人命。现在应该慢下来点儿回头思考一下了，是发展速度还是高铁速度，哪个重要，民生重要民命重要呢，还是政府官员及相关人员对待发展及高科技技术要赶超世界水平的冲动重要呢，是否还要讨论我们的专家是否称职是否具备专家水平。。。。。。不能再以某个带头专家说一就是一，政府拍板就没责任。技术需要科技力量和专家学者努力的，但制造及生产运行等等相关事一一与政府密切相关，如何提高民心，对政府信任度，满意度都值得深思反思。。。。。。。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索安全事故反思发言讨论。

硬硬的煤渣打在脸上，浑浊的空气。永远灰蒙蒙的天气，干枯而濒死的小树倔强的站在路边。汲着脚下被煤尘覆盖的贫瘠土地伸向天空。如矿井下挣扎伸出的手臂。

这是我记忆中的桑树坪，生态环境被严重破坏掉的故土。

韩城曾被称为“渭北黑腰带”矿产丰富，尤为媒储存量最大。约1146平方公里。储存量为102.79亿吨。现仅剩1.58亿吨。频繁无度的开采已经严重浪费了煤炭资源。韩城现有300多家煤矿正在运营。除了国营的100家，剩下都为私营。也就是所谓的‘黑口子’。超高的曝光率，接二连三的矿难。让我们认识到韩城煤矿改革势在必行。虽然国营与私营都能带来经济效益。但其中存在着巨大安全隐患问题。

国营煤矿基础设施相对完善，安全技术相对到位。从业人员也是经过培训才能从事此项具有潜在危险的.工作。国营煤矿对工人的福利补贴是国家明确规定的。矿工生命财产受法律保护。

在经营模式上，国营煤矿有计划的开发。并着手发展新型工业引进开发，提高了产能。管理方面按照国家对其政策，完善技术环境。加强安全监管。把安全放在首位，并在井下处理等方面把伤害降到最低，对环境污染也采取有效措施。那些‘黑口子’用国家资源牟取暴利，不办手续，不交税费，盲目乱挖现象无法杜绝。

私营煤矿基础设施简陋，没有安全技术的支持。理论基础几乎为零。人员从业素质低下，人才技术短缺。而给工人的工资不到国营的三分之一，更不要提福利补贴了。他们无视法律约束，让矿工没有技术条件支持，通风差，充满煤尘的环境工作。长期以往对身体伤害巨大。而矿难一次次的发生，矿工们今日下井，明日不知道还能不能活着出来。用这些“带血的媒”，矿主良心何在！

管理松散，只求产量不求质量。过度开采使地层被严重破坏。‘黑口子’曾密集的杨家岭在2001年举村迁移。老人们看着祖辈升息的土地，已被挖空。地层断裂，房屋坍塌。在他们子孙滥采滥挖下，家园被毁。而他们又能留给后代什么呢？钱？还是生活？或者满目疮痍的土地。

韩城是新型资源工业化城市，快速发展的经济使城市化建设日益完善。作为一个新型工业城市，我们尚未形成产业链条。煤炭企业非常单一，至今仍以卖原煤为主。我们这样跟一个卖祖产度日的败家子无异。要让城市可持续发展，就必须对煤炭充分开发利用，提高煤产业的综合利用率。对私营煤矿‘关小上大’，对‘黑口子’实行‘全面停闭’。而那些零星边角地资源可以收购与重组。国家出台政策统一管理。

在，气，化，电，焦等工业发展上，积极开禅心客厅的研究。也是为城市转产就业解决了问题。平稳的进行城市经济建设。而针对通风，水火，煤尘，废水处理五个方面把基础设施完善落到实处。提高矿业技术性能，不断改造顶板，机电。据不完全统计，韩城的矿工经过专业培训的不到6%，所以应该进行专业技术培训，提供人才保障。

在环境恶劣的桑树坪，环境治理，迫在眉睫。退耕还林，植被重组。在违法矿井停产后，制定出有效率的计划，恢复生态平衡。地方政府应着重此事。

令人担心的并不只是环境问题。停闭的矿井是否还会死灰复燃呢？

所以在监察上加大力度，不能再有官-商-勾-结的现象。培养锻炼出思想强，作风硬的领导班子。如发现徇私舞弊，处以巨额罚款。没收其经营设施。对犯错官员，进行罢免。只有这样，才能杜绝这种现象。

我们不在有矿难，我们不要‘带血的媒’，还家园一片清明天空，一方洁净土地。一派浩然正气。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索3.28事故反思。

今年3月24日、4月13日、4月28日全路相继发生了两起一般事故，一起旅客列车特大事故，安全周期之短、尤其是4.28事故社会影响之坏，使铁路运输安全工作陷入极大的被动局面，全路上下迅速开展“安全大检查、大反思”活动，问题虽然发生在外局，但面对这一件件血的事故教训，我作为一名机务运用安全管理人员，面对身上肩负的同样职责，如履薄冰、如坐针毡，现结合自己的岗位工作，认认真真的对事故教训及自身工作不足反思如下：

一、对事故教训的反思认识

1、管理者对当前乘务员值乘中存在的突出问题管理松懈或者视而不见。单司机值乘以来大大提高了运输效率和减少了作业环节，但是相对暴露出值乘中违规睡觉、不按规定换班疲劳驾驶等问题突出，今年刘部长明确指出要采取有效手段大力整治此问题，但是从发生的3.24、4.13事故看来此问题没有得到责任单位的重视。

2、严管理的思想没有深入人心。对于外局、外段的管理思路和方法我无法评价，但是从发生的3.24、4.13事故能够看出，责任单位对发生的职工严重问题视而不见，在处理上严不起来，因为事故的发生决非偶然，乘务员打盹睡觉的问题也绝非发生在这两机班身上，那么作为管理者是否发现，或者发现后在处理上是否严格足以教育他人，我认为这一点没有做到位。

3、传达和吸取他人的事故教训走形式。3 月 24 日济南局发生冒进信号事故后，铁道部下发了事故通报和要求，但是仅隔19天在南昌局又发生如出一辙的事故，作为管理者难辞其疚，最起码南宁机务段的管理层没有认真吸取事故教训采取措施和加强现场抽查来杜绝类似问题的发生。

4、行车文电、调度命令管理存在漏洞。4.28事故发生在奥运会即将召开以及改革开放30周年和当前政治形式压力期间，使铁路安全工作在国内、国际上造成了不可挽回的影响。此事故的直接原因是列车在慢行地点超速运行导致，但是作为管理方面我认为可能有以下几方面问题：

（1）、施工命令管理不规范，局与局之间、局与段之间从命令的接收、发布、核对、公布存在诸多漏洞（3）、对运行中乘务员运行中是否中断了望不确认到地面行车标志，卡控手段不足。（3）、对于行车信息的反馈不重视或解决不及时，逐级负责制未落实，相应的卡控措施不到位（4）、局、段执行作业标准不一致，乘务员在执行过程中判断不清，存在习惯性行车行为。

二、本职工作存在的问题及整改措施

（一）、抓调度室出勤传达、写卡、出退勤作业过程问题意识不强。

4.28事故发生后，我安排管理人员针对出勤写卡、验卡环节进行了检查和假设，结果发现存在诸多问题：

1、调度员对发放的揭示小票与微机内编辑好的慢行数据核对登记不规范，没有记录核对结果，管理人员也无相应的检查考核记录。

2、调度员核对小票时没有与原始令核对，一但小票和微机揭示同时出错，调度员不易发现。

3、乘务员验卡方法不掌握，出勤拿到小票后不与公布的揭示核对，且验卡时执行一人唱、一人验制度差。

4、乘务员验卡内容不掌握，只检查ic卡交路号、车次、车站代码是否正确以及慢行条数与运行揭示小票条数是否一致，不认真核对三大要素（起止公里标、起止时间、慢行限速）是否与运行揭示小票一致。

5、运行揭示编辑中内容过于繁琐，未能重点突出乘务员需要知道的三大要素（起止公里标、起止时间、慢行限速），外局外段运行揭示编辑不规范，字体过小不便于乘务员阅读。

6、ic卡文件通过网络传递的安全性不能完全保证，文件的复制粘贴中易出现差错，易将过期文件与新文件混淆。

7、出勤值班员同时办理多线乘务员出勤，存在交叉作业容易出现写错线别。

8、运行揭示小票与ic卡内容不符，存在ic卡慢行揭示多出运行揭示小票的现象，及运行揭示小票按乘务员值乘区段编辑发放，但ic卡内容按机车担当区段编辑，造成乘务员验卡时，运行揭示小票内容与ic卡不符的问题，长此以往容易造成乘务员验卡时发现多出或少慢行认为时正常的。

9、对外点派班室检查的少，**派班室的管理疏于管理，进半年来没有对**派班室值班员的作业情况进行检查。

这些问题都是运行安全的关键，但是作为派班室管理的第一负责人，我对此问题没有引起足够重视，采取有效卡控手段和反馈信息，工作存在漏洞，整改措施：

1、根据局、段要求在派班室设立专人负责施工命令核对、监督乘务员验卡工作，确保施工命令、写卡工作万无一失。

2、立即规范施工命令接收、复核、写卡、检查、输卡等环节的作业标准和检查考核制度。

3、对车间管理人员制定调度室检查监督调度员写卡、乘务员验卡的检查、假设量化指标，对发现的问题及时通报和严格考核。

4、对外折返段及施工台存在的问题及时向段运用科反馈协调解决。

5、加强对外点派班室的管理，经常下到现场亲自对外点派班室作业标准化落实、施工命令管理、派班室管理制度等环节进行检查，提高外点派班室值班员作业质量。

（二）、抓乘务员配班管理工作不细。

运用车间有司机***人，目前人员非常紧张，且乘务员的年龄、文化、业务等层次差异非常大，乘务员合理配班尤为重要，但在这方面平时工作还不够仔细，对乘务员配班的合理性，缺乏分析和依据，不能完全保证100％的强弱搭配，同时对安全副主任提供的配班表归班率低，不仅增加了指导司机的管理难度，也大大降低了安全系数。对此我的整改措施是：建立乘务员个人信息库，通过对年龄、业务技能、安全责任意识、反应能力、性格差异、综合素质、指导司机评价等方面的分析，制定乘务员配班管理办法，最大努力做到合理配班，同时抓好派班和退勤调度员的管理，严防关键人搭班出乘和提高归班率。

（三）、抓待乘管理工作不到位。

去年发生的7.4、7.23事故以及今年发生的'3.24、4.13事故均是由于乘务员运行中睡觉造成，抓好乘务员待乘管理是预防乘务员值乘过程中打盹睡觉的关键环节，现在我们的卡控措施是修订了待乘管理制度和增加单人待乘车次以及待乘晚点预报制度，但是从元月份至今我们仍然发生待乘晚点**件，其中乘务员责任晚点**件、错叫漏叫 件、计划晚出*件、不清楚待乘时间和待乘扯皮*件。以及待乘过程中不关手机*件，看书看报、不及时休息*件等等问题。对这些问题自己没有认真分析和总结，找出根本原因，采取减少和避免措施，不仅打乱了夜班人员计划，也使得部分乘务员增加了非正常待乘时间，对段和车间的待乘管理制度存在较大的意见。整改措施：

1、结合实际和图定计划合理确定特备人员待乘时间。

2、结合乘务员的家庭住址以及通勤车次合理确定叫班时间，尽可能避免因计划晚出或错过车次造成的人员不能到位待乘晚点。

3、组织力量对乘务员待乘过程中的违章违纪，不按时休息问题进行专项整治，确保待乘质量。

（四）、抓调度员作业标准效果不明显

2014年是我段的标准化落实年，调度室作为运输生产的指挥机构，调度员的工作能力、业务素质将直接影响其作用的发挥，虽然我们规范了调度员的工作职责、作业标准、考核标准、但是今年以来调度室调度员共发生违章违纪**件，主要为：台帐填写不规范、出勤传达简化未督促乘务员签字，标准化作业简化，乘务员退勤司机手帐未盖章及私自倒名牌。乘务员出退勤作业违章问题***件，主要为：手账填写不规范,漏填充排风时间,乘务员出勤作业标准化执行差,出勤小组会召开走形式，随乘司机不清楚机班小组会内容、出勤作业未按规定着装。充分说明一是标准化出退勤作业落实不到位，值班员落实作业标准走样，有管理人员一个样无管理人员又一个样。二是临时调度员的培训卡控不到位，对标准不清、要求不严、简化作业问题突出。三是关键时刻、关键值班员岗位盯控帮教不得位。

整改措施：

1、扭转出退作业时的执行标准走样，先从值班员的执行情况严抓，并利用先进的管理手段，对值班员作业情况进行全程盯控,杜绝值班员办理出退勤作业中执行标准的随意性。

2、对临时顶岗的值班员必须进行岗前培训，确保其上岗时对本岗位作业标准、岗位职责、技术标准清楚，并通过上岗前培训考核合格,条件允许的情况下，选择优秀的乘务员作为，值班员预备人员，提前进行岗位作业标准的培训。

3、每月对派班室各岗位值班员执行作业标准、作业情况进行排队，对月度排名后3位的值班员，由车间运用专职管理人员进行重点岗位盯控帮教，对连续三个月排名最后一名的值班员，调离派班室，并对负责帮教的管理干部挂钩讲评。

（五）、抓运用分析工作主动性不高

铁路现代化企业管理理念的改革对我们提出了新的要求，面对"大运输、大安全、大协调、大效率、大效益、大稳定"的新的管理思路及改革方向，理顺各各环节之间的矛盾冲突，向安全要效益、用安全保运输、加强岗位之间关系单位之间的工作协调提高运输效率，立足职工队伍的思想稳定确保运输安全。

作为运用副主任，车间运用管理职能变化后，未能主动着手抓机车运用效率、分析影响机车运用指标的原因，日常的重点工作只放在人员管理中，对机车运用分析工作主动上手抓的少，上级领导及路局抓什么自己才着手抓什么，工作被动。对某些运输部门造成的问题，存在抵触心里，认为反正与机务无关，机务也无能为力改变的问题，便绕道，将表面存在的问题反馈相关部门既罢，但对于问题是否能解决解决的合理办法不过问。

整改措施：采取各种方式教育乘务员按点行车，按图行车意识，提高现有铁路运输效率，认真分析乘务员区间运缓及列车操作方面存在的原因及不足，收集整理优秀司机的操作经验，推广先进的操作办法，进一步提高乘务员操作水平。

主动参与机车运用分析，掌握第一手分析资料，并结合实际向上级有关部门提出合理化建议。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索4.28事故反思。

2014年5月13日下午3时许，刘某和其他3人在某工地综合楼三楼做普工(运砂浆、对已完成的填充墙进行清理)，因嫌走廓(中间走道)右侧一填充墙上挂的照明线路碍事，就想将电线挪到左墙上，他刚刚接触电线就被电线“粘”住，刘某感到身体麻木大声喊求援。在一楼施工的工友立即将电闸关闭，但这时刘某已经倒地。工友急呼“120”救护车赶到施工现场，医生经检查抢救后，确认刘某已经被触电死亡。

2、施工现场没有值班电工;

3、施工现场电线设置混乱，无漏电保护器;

4、违背《建筑工人安全技术操作规程》[(80)建工字第24号]，《规程》第1条规定：“参加施工的'工人(包括民工)要熟知本工种的安全技术操作规程。”

违背了国家《安全生产法》，《安全生产法》第45条规定：“生产经营单位的从业人员有权了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，有权对本单位的安全生产工作提出建议。”

违背了《建设工程安全生产管理条例》。《建设工程安全生产管理条例》第32条规定：“施工单位应当向作业人员书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。”第28条规定：“施工单位应在施工现场临时用电设施危险部位设置明显的安全警示标志，安全警示标志必须符合国家标准。”第48条规定：“施工单位应当制定本单位生产安全事故应急求援预案，建立应急求援组织或者配备应急求援人员，配备必要的应急求援器材、设备，并定期组织演练。”

教训与反思：刘某触电致死，年仅18岁，教训十分惨痛，刘某系农民工，刘某的近-亲属连诉讼费、代理费都付不出，向丰县法律援助中心申请援助(免付律师代理费)，该中心的律师极力保护农民的合法权力，接受委托后，立即同刘某亲属赶赴新疆克拉玛依市开展法律援助工作，律师在做了深入调查取证，了解和掌握事故发生的原因经过及责任归属，认定了发包人、承包人和无施工资质的被转包人三方都对死亡事故共同承担侵权连带赔偿责任。经多次协商调解，三方对死亡事故愿承担赔偿责任，最终三方一次性支付刘某丧葬费、死亡赔偿金费用16.1万元。施工单位遭受了重大的经济损失。

反思：施工单位如能认真制定施工现场临时用电方案，照明线路使用220伏电压设置漏电保护器，断电闸刀与用电设置在同一层楼，设置应急求援预案，民工一旦触电后施行人工呼吸急救，等待120救护车到来，伤员抬上救护车，继续做人工呼吸至医院，也许刘某的生命能保住。

《中华人民共和国安全生产法》已于2002年11月1日公布并施行，《建筑工程安全生产管理条例》已于2003年11月24日公布，于2004年2月1日施行。施工单位的领导者、管理者应认真学习并贯彻执行，努力增强法制意识，加强对工人的劳动保护，确保施工生产安全。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索事故反思例文。

几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的`，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经qa放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布和施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索事故反思范文。

2003年12月23日，重庆开县境内天然气矿发生井喷，致243人硫化氢中毒死亡，大面积污染，6.5万余人逃离家园，直接经济损失9000余万元。

“井喷”发生在罗家16号井。罗家16号井所在气田共有五六百亿立方米的天然气储量，是西南地区的大气田，同时也是高含硫气田。川东北气矿作为业主，将16号井承包给四川石油管理局川东钻探公司，二者同属中国石油天然气集团公司。16号井由四川石油管理局川钻12队承钻，位于重庆市开县高桥镇晓阳村境内。该井设计井深4322米，水平横穿700米，2003年5月23日开钻， 12月23日21时55分，井底突发溢流，造成井喷失控。

井喷发生后，由于现场有毒气体浓度太高，无法施救，24日16时，对放喷管线实施点火，才使空气中硫化氢浓度逐渐降低，井喷得到初步控制。26日上午，实施压井。27日，压井成功。

在这起事故中，成都军区某集团军派出防化分队70余名官兵，承担了搜救井喷核心区群众、化学侦察、采样分析、检查人畜的中毒症状、对染毒区实施监测等救援任务。此外，防化分队官兵还对灾民集中安置地点进行消毒防疫，并向群众讲解防护知识，演示防护自救的动作。

事故教训

1.违规操作是造成井喷事故的直接原因

井喷的主要原因是有关人员对这口井的.特高出气量预测不足，起钻操作违规，不按规定灌注钻井液，未能及时发现溢流征兆。直接原因是有关人员违章拆卸钻杆上的回压阀（防井喷的装置）。

2.未能及时点火，造成事故的扩大和恶化

事故发生后，现场工作人员未能及时采取放喷管点火，烧掉硫化氢，造成大量含硫化氢的天然气喷出扩散，致使现场有毒气体浓度太高，无法组织力量进入现场施救，从而导致事故的扩大和恶化。

3.安全制度存在漏洞，缺少事故应急预案

川东北气矿的安全制度存在很多漏洞。例如罗家16号井的作业指导书只记录到2003年9月15日。另外，该矿没有制定事故应急预案，更谈不上演练，致使工作人员缺乏应对突发事件的能力。

4.没有立即通知当地政府，延误了群众疏散

钻井队在事故发生的第一时间里，没有立即告知高桥镇政府，而是内部上报，然后向重庆市政府和安监部门报告，之后才由重庆市政府将出事消息转告开县政府，开县政府再通知高桥镇政府。这样，距离灾难现场最近的高桥镇政府最晚获知灾情，因而延误了灾民疏散。

5.气井选址缺乏安全考虑

川东北气矿对气井选址问题考虑不周，致使事故造成了重大的人员及财产损失。罗家16号井处于高桥镇的一个山坳之中，其周围就是居民区，最近的住户距离井口仅50米。

6.没有对周围居民进行安全告知

新建一个设施，周围的居民有权知道有没有危险，会不会造成污染。但罗家16号井附近的居民却丝毫不知道这口井喷出来的气体具有强烈的毒性，钻井队也从来没有告诉过他们如何防范有毒气体，以致事故发生时，一些村民还在好奇地观看，根本不知道躲避，更谈不上防护。

两点启示

1.政府应重点治理高危行业，加强对企业的监管

国家安监部门应当尽快完善危化品监管体系，建立事故预警机制和应急救援体系。地方政府在规划高危行业的建设项目时，必须落实“三同时”制度，确保经济与社会、人与自然的和-谐发展。“12.23”井喷就是由于防范措施不到位造成的，这说明监管不力。因此，加大对企业的监管力度十分重要。

2.企业安全生产，周边居民安全

事故表明，企业的安全教育和安全管理没有落实。企业要加强生产安全管理，定期进行安全大检查，确保生产的安全进行。具体应包括：安全规章制度的建立健全情况、安全监管体系建设与落实情况、生产施工现场标准化管理情况、安全工作的安排部署及落实情况、公共场所的安全防范措施制定和落实情况、突发特别重大事故应急救援预案的制定和完善情况、安全生产基础工作情况、以岗位责任制为中心的安全操作技能知识培训及训练情况、企业生产安全状况评估情况等。高危行业在规划建设中必须考虑工厂周边居民的安全，要事先做安全评估，并及早迁出核心地区的居民。企业有责任通过各种渠道，向居民普及安全法律法规及安全防范常识，进一步强化居民的安全意识，使居民在其安全受到威胁时有能力采取自我保护措施，能够自觉的维护自身权利，在事故发生后有意识的迅速撤离。

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索12.23事故反思。