事故车退库申请书（实用14篇）

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事故鉴定申请书

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院。

法定代表人：李向阳，系该院院长。

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

201x年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠。

法定代理人：鲁晓磊柳颖莹。

201x年1月30日。

事故鉴定申请书

申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的`伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。

某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，a驾驶b所有的牌号为aaaa的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定a负主要职责，申请人负次要职责。现a等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。

此致

xx人民法院。

申请人：

xx年xx月xx日。

交通事故申请书

2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人承担次要责任。

事实和理由。

申请人认为：“明公交认（20xx）第00045号”道路交通事故认定书认定事故系申请人经事故路段时未采取有效避让措施是此次交通事发生的主要原因与事实不符，划分责任错误，应依法予以撤销，并认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。理由如下：

一、此次交通事故的发生，主要是因为xxx的行为造成的。申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，当申请人在视线内看到被申请人时，采取鸣笛、并减速措施，但被申请人在听到鸣笛后稍停行进又突然窜出，以致被申请人与申请人驾驶的.车辆发生较小摩擦后而倒地的事故。被申请人在听到鸣笛后稍停行进，可见其已经预见申请人驾驶的车辆要通过马路、且采取了减速避让措施，但被申请人并没有采取避免与车体发生摩擦的措施，即停止行进，而是突然窜出，很明显，被申请人明知有危险存在，不但不采取措施规避，反而突然窜出，增加了发生事故的机率，如果被申请人也和申请人一样采取措施，完全可以避免本事故的发生。因此，本事故的发生主要是雷六子的行为造成的。

二、该认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施与事实不符。本事故发生时，申请人的行驶车速差较慢，且采取了鸣笛、减速有效避让措施，发生摩擦后，被申请人就此倒地，申请人驾驶的车辆与被申请人摩擦处也是只有较小损坏。而认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施显然与事实不符，试想：如果申请人没有采取有效措施，被申请人应该已经被车辆撞出较远的距离，怎么可能就在车旁倒地；而且从申请人驾驶的车辆较小损坏程度也恰好印证了申请人采取了有效措施，且撞击力度小。

综上所述，申请人认为：在该次交通事故中，申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，在视野内发现被申请人欲强行横穿马路时，也采取了鸣笛、刹车措施。申请人认为申请人已经采取了一切可以避免此次交通事故发生的措施，而被申请人在未确认安全后以较快速度强行通过事故路段，使申请人根本无法再采取更有效的避让措施，才导致本事故的发生，被申请人在本起事故中应承担主要责任。因此，为维护申请人的合法权利，本人特提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤消“明公交认（20xx）第00045号”道路交通事故认定书，重新认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。

此呈。

xxx市公安局交警支队。

申请人：

20xx年11月xx日。

交通事故申请书

当事人基本情况：

________，男，____岁，身份证号：____________，________市________区人，持________型驾驶证驾驶________号小轿车。车主：________，住址：____________。

________，男，____岁，身份证号：____________，________省________市人，骑____________号两轮电动自行车。

________驾驶____________号小轿车沿中华路由南向北行驶至________庄村口;后逢________骑____________号两轮电动自行车，沿中华路由南向北的非机动车道由北向南行驶至此处，________在由东北方向向西南方向横穿道路的过程中，两车发生碰撞，造成________当场死亡的交通事故。

交通事故形成原因及当事人责任或者意外原因：

________驾驶车辆上道路行驶时，未保持安全车速，是造成该事故的原因之一，具有同等过错。故违反《中华人民共和国交通安全法》第四十二条“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”之规定，________负该事故同等责任。

____骑两轮电动自行车在东北方向向西南方向横过道路的过程中，未确保安全，未按照正确的行驶路线下车推行，是造成该事故的'另一重要原因，具有同等过错。故违反《中华人民共和国交通安全法实施条例》第七十条：“驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。”之规定，李x负该事故同等责任。

交通警察(签字)：____________。

________年____月____日。

交通事故申请书

申请人：张**，男，1976年9月19日生，汉族，住xx省xx市**区**路1**号院**号楼**号。

事实理由如下：

事故认定书载明：李应宽驾驶的普通二轮摩托车摔倒，在摔倒过程中，李应宽被摔倒在王文富驾驶的无牌压路机下，王文富驾驶压路机在停机过程中，压路机滚筒将李应宽压死，因此压路机不是制动向前惯性滑动致李应宽身亡，而是向后倒退压死摔在压路机滚筒后李应宽的。因此该事故的发生应当是驾驶人员临场慌乱，采取措施不当导致的死亡后果。同时根据您大队查明事实是：两机动车没有相撞。因此申请人恳请责任事故认定法定机关重新准确认定事故原因及责任。

交通事故现场图记录的是：李应宽驾驶的.摩托车是由北向东行使，距南侧路边1.7米处制动滑印迹长15.8米。可见李应宽在向北行驶过程中发现与其行驶方向对面有压路机后，就采取了安全防范措施向东行使回避与其行驶方向迎面而来，向南行驶的压路机，并紧急制动。因此李应宽并非遇紧急情况不按操作规范安全驾驶。同时，李应宽驾驶摩托车时速为多少，超限速多少事故认定书在没有体现的情况下，就认定李应宽没有遵守《道路交通安全法》第四十二条第一款和第二十二条第一款的规定，是认定事实不准。

第三十六条规定：道路或交通设施养护部门、管理部门应当在急弯、陡坡、临崖、临水等危险路段，按照国家标准设置警告标志和安全防护设施。正是由于施工单位没有严格遵守法律、法规的命令性规定，没有在距离施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志和安全防护设施，才使得李应宽发现问题后采取向东回避行使并采取紧急制动措施后，仍无法避免悲剧的发生。因此申请人恳请交警部门对人命关天的事故重新复核，以准确认定事故责任。

事故鉴定申请书

请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。

事实与理由。

[201x]022号《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：

一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是从法律上蛮横的了申请人，是司法不公正的表现。

二、重庆医鉴[201x]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。

羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任?徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系?是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞?申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果正所谓“意识决定成败”——医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的“一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任”的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。

三、重庆医鉴[201x]022号《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、b超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据(详见病历)，这符合诊疗法规吗?但在《鉴定书》中，专家只字未提。——这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范?如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴?这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事?合符诊疗规范吗?如果不符合规范，是否涉嫌病历造假?这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。

四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。

大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：

1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

2、过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致afe的重要因素;而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

重庆市第三中级人民法院。

委托人：谢晓东。

201x年6月7日。

电话：

交通事故申请书

申请人：xxx，男，xx岁，汉族，住xxx省xxx市xxx街xxx号，身份证号xxxxxxxx，驾驶二轮助力车，联系方式：xxxx。

对劲星牌二轮燃油车是否属于机动车重新鉴定。

事实与理由：

20xx年4月9日申请人发生交通事故，经xx市交警支队xxx委托xxx鉴定中心（以下简称“鉴定中心”），对申请人所有的劲星牌二轮燃油车是否属于机动车进行鉴定。20xx年4月19日xx市交警支队向申请人送达了xxx鉴定中心机动车安全鉴字第191号《道路交通事故司法鉴定书》，鉴定“劲星牌二轮燃油车属于普通摩托车”。

一.鉴定中心鉴定程序不合法，鉴定结果没有事实及相关标准依据。

鉴定中心没有对劲星牌二轮燃油车的最高车速进行测试鉴定，没有对整备质量进行测试鉴定，也没有对该车的排量进行测试鉴定，仅凭几张照片就适用gb7258—20xx《机动车运行安全技术条件》（以下简称“《技术条件》”）第3.5.1条鉴定为普通摩托车”，鉴定程序不合法，更没有事实依据，严重不负责任。

申请人购买的劲星牌二轮燃油车有出厂合格证，合格证表明的`各项参数与《技术条件》第3.5.1条规定参数均不相符。鉴定中心的鉴定结果没有事实及相关标准依据。

二.劲星牌二轮燃油车是“助力车”不是“摩托车”。

20xx年11月17日申请人购买该车，该车的出厂说明中明确表明此车为“助力车”而非“摩托车”或其他机动车，劲星牌二轮燃油车经合法生产厂商生产出厂销售，符合国家标准的“燃油助力车”。鉴定中心仅凭车架号、发动机号、缸体标有“124cm3”等数据不能证明劲星牌二轮燃油车属于机动车。而缸体标明的“124cm3”字样为缸体容积与机动车排量无直接关系，是两个概念，故不能说缸体标有“124cm3”排量就等于或者超过50ml。申请人购买的劲星牌二轮燃油车的最大设计车速和排量都达不到机动车的技术条件，不属于机动车，而应当属于燃油助力车。

基于以上理由申请人对xxx鉴定中心机动车安全鉴字第191号《道路交通事故司法鉴定书》鉴定结果不服。特提起重新鉴定。

此致

xx市公安局交警支队。

申请人：

医疗事故申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

事实和理由。

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)。

此致

×××卫生局。

申请人：×××。

××年××月××日。

附：证据材料____。

二、要提交的材料。

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;。

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的'规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

相关法律法规：

第三十六条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

事故鉴定申请书

第二被申请人：临汾市人民医院住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号。

法定代表人：苏学峰职务院长。

第四被申请人：临汾市第二人民医院住址：山西临汾市洪家楼北街26号。

法定代表人：黄峪生职务院长。

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

事实和理由。

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

此致

蒲县人民法院。

申请人：许云生201x年10月10日。

医疗事故申请书

申请人：

性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：

被申请人：

地址：联系电话：

法定代表人：职务：医院院长联系电话：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由。

________年____月____日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年____月____日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年____月____日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年____月____日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，________年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3d1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3d1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，________年____月____日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

敬礼！

申请人：_________。

日期：_________年____月____日

医疗事故申请书

被申请人：

________医院，地址：________，联系电话：________。

法定代表人：________，职务：医院院长，联系电话：________。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由。

20xx年10月日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20xx年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20xx年10月xx日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20xx年10月xx日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，20xx年10月xx日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3cm），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，20xx年10月xx日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

xx市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室。

申请人：________。

______年_____月_____日。

医疗事故申请书

申请人：张三住址：******。

身份证号码：联系电话：

被申请人：*******医院。

一、请求对**市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻**因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：

医疗事故申请书

身份证号码：联系电话：

被申请人：xxxxxxx医院

申请事项：

一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻xx因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1、脑出血；2、高血压病3级极高危组；3、脑梗死恢复期；4、颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：

________年____月____日

医疗事故申请书

被申请人：____医院，地址：________，联系电话：________。

法定代表人（负责人）：姓名：_______，职务：医院院长。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由。

20xx年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

xx市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室。

申请人：________。

______年_____月_____日。

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